当重大疾病突然降临，一份重疾险本应是家庭的“救命稻草”。然而，现实中却常有投保人遭遇理赔被拒的困境，保险公司往往以“未如实告知既往病史”“带病投保”等理由拒绝赔付。尿毒症患者的理赔之路，为何如此艰难？法律究竟保护谁的权益？

在广东，一位尿毒症患者投保重疾险后不幸出险，保险公司以其“投保前存在就诊记录、未如实告知”为由拒赔。福建泽良律师事务所接受委托后，围绕“未如实告知”的认定标准与因果关系展开深入攻防，最终成功突破保险公司的抗辩，助力当事人获赔七十九万元保险金。

当事人陈某（化名）是广东某市的一位普通上班族，年近四十，家庭和睦。2023年初，陈某在朋友推荐下，为自己投保了一份保额八十万元的重疾险。投保时，保险销售人员仅简单询问了其健康状况，陈某自认身体无恙，便未过多留意健康告知栏目的具体内容，在电子投保流程中直接勾选确认。

2023年10月，陈某因持续乏力、下肢浮肿前往医院检查，被确诊为慢性肾脏病5期，即尿毒症，需长期进行透析治疗。面对高昂的医疗费用，陈某想起自己曾购买的重疾险，遂向保险公司提交理赔申请。

然而，保险公司在核查后，向陈某出具了《拒赔通知书》，理由是：陈某在投保前曾因“慢性肾炎”在门诊就诊，但投保时未如实告知，属于“带病投保”，依据保险法第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

收到拒赔通知的陈某如坠冰窟。他回忆，几年前确实因身体不适去医院做过检查，当时医生开了些药，自己并未太在意，也从未想过这竟会成为日后理赔的“绊脚石”。“我根本不知道那算‘病’，更没想到会影响理赔。”陈某感到既委屈又无助。

为维护自身权益，陈某经多方打听，了解到福建泽良律师事务所在全国范围内专攻保险拒赔案件，遂委托泽良保险拒赔律师介入处理。

核心法律争议在于：投保人陈某未告知的“慢性肾炎”门诊就诊记录，是否构成足以影响保险公司承保决定的“重大事实”？其未告知行为与本次尿毒症保险事故的发生之间是否存在直接因果关系？

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速组建专案小组，对案情进行细致梳理，并制定了周密的诉讼策略。

关键突破点一：锁定“询问告知主义”原则。根据《保险法》第十六条及司法解释，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提和范围。律师仔细调取了陈某投保时的电子投保单及健康告知问卷，发现保险公司销售人员并未就“既往病史”逐项进行详细询问，且问卷中关于“肾炎”“肾功能异常”等条目表述模糊、笼统，不足以引起投保人注意。陈某未告知的行为，并不构成法律意义上的“故意或重大过失未如实告知”。

关键突破点二：切割“未告知事项”与“保险事故”的因果关系。律师指出，尿毒症的发生是一个复杂的、渐进的过程，虽然慢性肾炎可能是其诱因之一，但现有医学证据无法证明，陈某投保前的“慢性肾炎”门诊记录，必然导致两年后尿毒症的爆发。保险公司的拒赔逻辑，系将“未告知事项”与“保险事故”进行了不当的因果推定，缺乏科学依据。

关键突破点三：质疑保险公司“解约权”的行使期限。根据《保险法》第十六条第三款，保险公司在知道解除事由之日起三十日内未行使合同解除权的，该权利消灭。律师仔细核查了保险公司的内部理赔流程时间线，发现其在发现陈某就诊记录后，并未在法定期限内及时行使合同解除权，而是直接作出拒赔决定，程序上存在重大瑕疵，其解约权已告消灭。

证据策略上，律师指导陈某收集并固定了以下关键证据：一、投保时的完整电子投保流程截图及健康告知问卷内容，用以证明保险公司未尽到详细询问义务；二、陈某历年来的全部体检报告及门诊病历，用以证明其投保时主观上并无隐瞒的恶意，且其身体状况并未达到“明知患病”的程度；三、权威肾病专科医生的医学意见，用以论证尿毒症发病的复杂性及与既往慢性肾炎之间并非存在必然的直接因果关系。

办案预判上，律师预判保险公司会以“陈某作为完全民事行为能力人，应对其签字确认的告知内容负责”为由进行抗辩。为此，律师提前准备了关于格式条款提示说明义务的法律规定及类案判例，以备法庭辩论之需。

最终法律行动上，在完成证据准备后，泽良保险拒赔律师代理陈某向有管辖权的人民法院提起了诉讼，要求保险公司支付保险金七十九万元（保额扣除已付保费）。

庭审中，双方展开了激烈的交锋。

保险公司主张：投保人陈某在健康告知中明确勾选“无异常”，但调取其医保记录显示其投保前有“慢性肾炎”就诊史，其行为已构成故意未如实告知，足以影响公司承保决定，公司依法解除合同并拒赔，于法有据。

泽良律师则针锋相对地指出：首先，保险公司提交的投保流程截图，恰恰证明其采用了线上“一刀切”的概括性询问方式，未对具体疾病逐项进行细致询问；其次，陈某的“慢性肾炎”就诊记录距今已久，且当时并无严重症状，其主观上难以认知该情况属于必须告知的重大事项，最多属于“因重大过失未告知”；而根据《保险法》第十六条，因重大过失未告知，且未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险公司才可不承担赔付责任。本案中，现有证据不足以证明未告知事项与尿毒症发生存在“严重影响”的因果关系。

法院经审理认为，保险公司作为专业保险机构，在订立合同时应就投保人的健康状况进行明确、具体的询问，其未能举证证明已就“慢性肾炎”等具体病症向投保人进行过明确询问。同时，保险公司在知晓解约事由后，未在法律规定的三十日内行使合同解除权。据此，法院对保险公司的拒赔主张不予采纳，判决保险公司向陈某支付保险金七十九万元。

拿到判决书的那一刻，陈某长舒了一口气。“如果不是遇到泽良律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱，救了我们全家。”

如您也正面临保险拒赔的困扰，可拨打福建泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。