2026-08-25
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确诊癌症后,保险公司却以“投保时未如实告知”为由拒绝赔付,这样的困境该如何破局?在重疾险理赔纠纷中,“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一,但这一理由是否必然成立,往往取决于投保时的具体细节、保险公司的询问方式以及疾病与告知事项之间的因果关系。上海市民王某某就遭遇了这样的难题,幸运的是,泽良保险拒赔律师介入后,成功突破了保险公司的抗辩,最终助力其获赔六十万元保险金。
王某某是上海一家科技公司的普通职员,2022年初,他在某保险公司为自己投保了一份重疾险,保额六十万元。投保时,保险销售人员通过线上方式引导其填写健康告知问卷,整个过程较为仓促。2023年5月,王某某在单位组织的体检中发现甲状腺结节异常,随后前往医院进一步检查,被确诊为甲状腺乳头状癌。面对突如其来的疾病,王某某第一时间向保险公司申请理赔,却收到了拒赔通知书。
保险公司给出的拒赔理由是:王某某在投保前半年内曾因“甲状腺功能异常”就诊,但在投保时未如实告知该情况,属于带病投保,依据保险法相关规定,保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任。王某某感到十分委屈,他回忆说,投保时销售人员只是在手机上快速点击了几个选项,并未就健康告知的具体内容进行详细询问,他本人对“甲状腺功能异常”这类专业术语也缺乏认知,更不知道自己此前的就诊记录需要主动申报。
走投无路之下,王某某通过网络了解到泽良律师事务所在保险拒赔领域有丰富经验,便专程前往咨询。泽良保险拒赔律师在仔细审阅了王某某的投保材料、健康告知问卷以及就医记录后,认为本案的核心法律争议并非王某某是否“未告知”,而是保险公司在投保环节是否尽到了充分的询问义务,以及该未告知事项是否足以影响保险公司的承保决定。
围绕这一争议焦点,泽良保险拒赔律师制定了详细的诉讼策略。首先,律师发现保险公司提供的健康告知问卷为电子版,后台系统仅记录了投保人勾选“否”的最终结果,并未留存逐项询问的完整过程录音或录像,无法证明销售人员曾就每一项健康问询进行过明确、具体的询问。其次,律师调取了王某某此前的就诊记录,发现其“甲状腺功能异常”仅为一次偶然的体检指标波动,并未经医生诊断为甲状腺疾病,也未进行任何针对性治疗,该情况与后续确诊的甲状腺乳头状癌之间缺乏直接的因果关系。第三,律师指出,甲状腺乳头状癌属于低度恶性肿瘤,预后较好,即便保险公司在投保时知晓该情况,也不必然作出拒保或加费的决定,因此该未告知事项不构成“足以影响保险公司承保决定”的重大事项。
在证据准备上,泽良保险拒赔律师指导王某某收集了完整的投保过程聊天记录、电子投保单截图、历年体检报告以及确诊后的全部病历资料,并申请法院调取了保险公司的电话回访录音。律师还邀请了医学专家就甲状腺结节与甲状腺癌的关联性出具了专业分析意见,进一步佐证未告知事项与出险疾病之间的弱关联性。
庭审中,保险公司坚持认为王某某未履行如实告知义务,并提交了其后台留存的投保人勾选记录作为证据。泽良保险拒赔律师则针锋相对地指出,该记录仅能证明投保人最终提交了问卷,无法还原投保时的询问场景,且保险公司未能举证证明其已就健康告知事项向投保人进行了逐项、明确的询问。法院经审理认为,根据保险法第十六条的规定,投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提,保险人未询问的事项,投保人无需主动告知。本案中,保险公司未能提供充分证据证明其已就“甲状腺功能异常”这一具体事项向王某某进行了询问,故其主张王某某未履行如实告知义务的理由不能成立。同时,法院也采纳了律师关于未告知事项与出险疾病之间缺乏因果关系的意见,认为即便王某某存在未告知情形,亦不足以影响保险公司的承保决定。
最终,法院判决保险公司向王某某支付重疾险保险金六十万元。判决生效后,保险公司在法定期限内履行了赔付义务。拿到赔付款的那一刻,王某某长舒了一口气,他说:“如果不是遇到泽良保险拒赔律师,我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了法律上的门道,更让我在绝望中看到了希望。”
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