在医疗险理赔中，最常引发争议的，莫过于保险公司以“既往症”为由拒绝赔付。明明投保时未被告知需要告知的病史，出险后却被一句“既往症”拒之门外，这究竟是保险条款的合理约定，还是保险公司变相推卸责任？当医院账单摆在面前，患者却拿不到一分钱理赔款，这样的局面，谁来打破？

在黑龙江，一起医疗险拒赔纠纷正是围绕“既往症”展开。当事人王某某因突发疾病住院治疗，花费医疗费二十余万元，保险公司却以“既往症”为由拒绝赔付。泽良保险拒赔律师介入后，突破保险公司“既往症”抗辩，最终助力当事人获赔二十余万元保险金。

王某某是黑龙江省某市的普通职员，2023年年初，他为自己投保了一份医疗险，保额充足，保费合理。投保时，保险公司业务员仅询问了“是否患有重大疾病”“是否住院手术”等几个问题，王某某如实回答“无”，便顺利承保。

2024年3月，王某某因持续性胸痛、呼吸困难被紧急送往当地医院，经检查确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死”，随即住院接受治疗，行冠状动脉支架植入术。住院期间，医疗费用累计达二十余万元。出院后，王某某向保险公司申请理赔，提交了完整的病历、费用清单和诊断证明。

然而，保险公司在审核后却作出了拒赔决定，理由为：王某某在投保前已有“高血压病史”，且病历中记载“发现血压升高3年”，属于“既往症”，根据保险合同条款，既往症导致的医疗费用不予赔付。王某某收到拒赔通知后，既震惊又委屈。他确实有高血压，但投保时业务员并未询问，而且高血压与这次的心肌梗死是否直接相关，他并不清楚。他多次与保险公司沟通，但对方始终坚持拒赔。

“我每年都交保费，真到用的时候却一分钱都不赔，这保险还有什么意义？”王某某感到无助，开始在网上搜索类似案例，了解到泽良律师事务所专攻保险拒赔案件。他抱着试一试的心态，联系了泽良保险拒赔律师。

律师团队在详细了解案情后，迅速梳理出本案的核心法律争议：保险公司以“既往症”为由拒赔，是否成立？具体而言，王某某投保时未告知高血压，是否构成“未如实告知”？高血压与本次心肌梗死之间是否存在直接因果关系？保险公司是否尽到了对“既往症”免责条款的提示和明确说明义务？

围绕这些争议点，泽良保险拒赔律师制定了周密的诉讼策略。

关键突破点之一，在于保险公司对“既往症”免责条款的提示说明义务。律师查阅保险合同发现，该条款位于“责任免除”部分，字体与普通条款无异，保险公司在投保时也未能提供证据证明其已就该条款向王某某作出明确说明。根据《保险法》第十七条，对免责条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

关键突破点之二，在于高血压与心肌梗死之间的因果关系。律师咨询了医学专家，专家意见指出，高血压虽是冠心病的危险因素之一，但并非直接原因，本次心肌梗死系急性冠脉综合征，与高血压病史的关联性较弱，且王某某投保时血压控制良好，未因高血压住院治疗。因此，不能将本次医疗费用简单归因于“既往症”。

关键突破点之三，在于投保时保险公司的询问范围。律师调取了投保时的电话回访录音，录音中保险公司客服仅询问了“是否患有恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等重大疾病”，并未提及高血压。根据《保险法》第十六条，投保人仅对保险人询问的事项负有如实告知义务，未被询问的事项，投保人无需主动告知。王某某未告知高血压，不构成“未如实告知”。

证据策略上，律师指导王某某收集了投保时的回访录音、历年体检报告（显示血压控制良好）、住院病历及费用清单，并申请了医学专家出具书面意见。同时，律师还固定了保险合同条款的表述，证明免责条款未作显著提示。

诉讼预判上，律师预计保险公司会坚持“既往症”条款的适用，并可能主张王某某未如实告知。为此，律师准备了多轮庭审辩论意见，并援引相关司法解释和判例，强调保险公司未尽提示说明义务的法律后果。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向法院提起诉讼。庭审中，保险公司仍以“既往症”为由抗辩，并提交了王某某病历中“高血压病史3年”的记载。我方律师则指出，病历记载仅为医生问诊记录，并非投保时的告知内容，且保险公司未能证明该“既往症”与本次医疗费用存在直接因果关系。同时，律师当庭播放投保回访录音，证明保险公司未询问高血压情况。

法院经审理认为，保险公司未对免责条款尽到提示和明确说明义务，该条款对王某某不产生效力；且王某某未告知高血压不构成“未如实告知”，因为保险公司在投保时未就该事项进行询问。据此，法院判决保险公司支付王某某保险金二十余万元。

拿到判决书的那一刻，王某某长舒了一口气。他说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还一直耐心听我讲完所有细节，让我觉得法律是站在有理的一方。”

如果您也遇到类似医疗险拒赔问题，不妨联系泽良律师事务所，专业律师将为您分析案情，维护您的合法权益。咨询热线：0592-5973521。