“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，保险人对自己是否履行了明确说明义务，负有举证责任——投保人签了字、勾了框，不等于保险人真的讲清楚了。泽良律所在河南省洛阳市代理的一起儿童室间隔缺损理赔案中，面对保险公司以“先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户追回15万元医疗费用。

案情描述

洛阳的李女士，2022年为刚满月的女儿糖糖投保了一份医疗险，年缴保费六百余元。糖糖半岁时体检发现心脏杂音，心脏彩超确诊室间隔缺损。医生说缺损不大，可先观察，若无法自愈再行介入封堵。2024年底，糖糖三岁时复查，缺损未见缩小，医生建议行介入封堵术。手术顺利，住院加介入耗材共花费15万余元，其中大半是李女士向亲友凑的。出院后，李女士向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司回复：“经审核，室间隔缺损属于先天性心脏病，依据合同免责条款第三条，先天性疾病不在赔付范围内，我司不予理赔。”李女士翻出保险合同仔细看，免责条款那一段字又小又密，投保时业务员根本没给她逐条讲过，只在投保单上替她勾了“已阅读并理解免责条款”，她至今说不清免责条款第三条到底写了什么。李女士想不通：投保时孩子刚满月，她连“免责条款”四个字都没听业务员提过，怎么理赔时就冒出这么一条来？经朋友介绍，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点在于：保险公司是否就先天性疾病免责条款向投保人履行了提示说明义务，代勾的“已阅读”能否替代明确的说明。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 依据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，该义务不因投保人签署文件而当然免除——投保单上由业务员代勾的“已阅读并理解”，既非投保人本人意思表示，更不能证明保险人就免责条款的概念、内容及法律后果作过常人能够理解的解释说明；2. 依据《保险法司法解释（二）》第十三条，保险人对其已履行明确说明义务承担举证责任，本案投保流程为线上投保，业务员未就先天性疾病免责作任何提示，保险人无法完成该举证，免责条款依法对糖糖不发生效力；3. 免责条款不发生效力后，本案应按主险责任正常理赔，介入封堵术属于医学上治疗室间隔缺损的标准术式，属于合理且必要的医疗费用，应当全额纳入赔付。泽良律师指导李女士调取了投保时的通话记录与聊天记录，证明业务员全程未讲解免责条款内容，同时固定了心脏彩超报告、手术记录、住院费用清单与发票等证据。同时，泽良律师团队经手大量河南地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，对保险公司“条款已经送达即视为已说明”的抗辩提前作出应对。基于上述分析，泽良律师代理李女士启动法律程序主张理赔。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，保险公司最终赔付了15万元医疗费用。拿到赔款那天，李女士说：“孩子手术费是借来的，保险公司一句‘先天性疾病’就想打发我。泽良律师告诉我，免责条款不说明就不算数，这话我记一辈子。”