在重疾险理赔纠纷中，保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒赔，是最常见的争议类型之一。投保人往往在确诊重大疾病后申请理赔，却被保险公司告知其在投保前已存在相关就诊记录或症状，从而主张免责。此类案件的焦点通常在于：投保人是否确实存在“既往症”，保险公司是否就免责条款尽到提示说明义务，以及该“既往症”与本次确诊疾病之间是否存在直接因果关系。

根据保险法及相关司法解释，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务，且不得随意扩大“既往症”的范围。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一核心原则，帮助一位癫痫患者成功突破重疾险拒赔困境，最终获赔五十八万元保险金。

当事人王某某，居住于我国中部某市，从事个体经营。数年前，王某某为自己投保了一份重大疾病保险，保额五十万元，后因家庭保障规划需要，又加保了一份防癌险。投保时，王某某按保险公司要求填写了健康告知问卷，其中关于神经系统疾病的询问，王某某均勾选“否”。

天有不测风云。投保后第三年，王某某因突发意识丧失、肢体抽搐被送往当地医院急诊，经脑电图、头颅磁共振等检查，被确诊为“癫痫（全面性发作）”。此后，王某某规律服药，但病情反复，多次住院治疗。面对持续的治疗费用和收入减少，王某某向保险公司提交了重疾险理赔申请。

保险公司的第一反应是拒赔。他们调取了王某某投保前数年的医保就诊记录，发现其在投保前两年曾因“头晕、头痛”在某医院门诊就诊，病历中记载“不排除癫痫可能，建议进一步检查”，但王某某当时并未进行脑电图等确诊检查。保险公司据此认定，王某某在投保前已存在癫痫相关症状，属于“既往症”，且投保时未如实告知，故依据保险合同中的免责条款拒绝赔付。

王某某感到十分委屈。他回忆，投保前的头晕头痛只是偶发，自己从未确诊过癫痫，也未服用过抗癫痫药物，根本不知道这属于需要告知的“疾病”。面对保险公司的拒赔通知，他一度不知所措，甚至想放弃索赔。

在朋友的推荐下，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，迅速梳理了案件的核心法律争议：投保前“不排除癫痫可能”的门诊记录，是否构成保险法意义上的“既往症”？保险公司能否据此免除赔付责任？

针对这一争议，泽良律师制定了三步突破策略。

第一，精准界定“既往症”的法律内涵。律师指出，保险条款中对“既往症”的定义通常指“投保前已患有的、已知或应当知道的疾病”。王某某投保前的就诊记录仅为“不排除癫痫可能”，并未确诊，且医生也未开具抗癫痫药物，王某某本人更未意识到自己患有癫痫。因此，该记录不足以证明其投保时已“明知”或“应知”患有癫痫。

第二，紧扣保险公司的提示说明义务。律师发现，保险合同中关于“既往症”免责的条款，字体并未加粗、加黑，也没有投保人单独签字确认的声明。根据保险法第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，保险公司对免责条款需以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等作出提示，并作出常人能够理解的解释说明。本案中，保险公司未能举证证明其已履行该义务，该免责条款不产生效力。

第三，切断“既往症”与本次重疾之间的因果关系。律师强调，即使投保前存在“不排除癫痫”的记录，但王某某本次确诊的癫痫，是经过脑电图、影像学等严格医学检查后作出的新诊断，且两次就诊间隔近两年，期间王某某并无任何癫痫发作症状。保险公司不能仅凭一句“不排除”就推定疾病早已存在。

在证据策略上，律师指导王某某调取了投保前的完整门诊病历，证明当时医生仅建议观察，未确诊；同时收集了投保后至今的全部住院病历、脑电图报告和用药记录，形成完整的医疗证据链。此外，律师还申请法院向保险公司调取其内部核保规则，以证明保险公司在承保时并未对王某某的“头晕头痛”就诊史进行进一步询问或体检，侧面印证该记录不足以影响承保决定。

诉讼预判方面，律师认为保险公司可能会坚持“未如实告知”的抗辩，并可能申请对王某某投保前的精神状态进行鉴定。为此，律师提前准备了王某某投保前的体检报告、工作证明等，证明其当时生活工作正常，无任何癫痫迹象。

最终，泽良律师代理王某某向法院提起诉讼，要求保险公司支付重疾险保险金五十万元及防癌险保险金八万元，并承担诉讼费用。

庭审中，双方围绕“既往症”和“如实告知”展开激烈交锋。保险公司主张，王某某投保前已有就诊记录，属于未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。泽良律师则回应，投保前的就诊记录仅为“不排除”，并非确诊，且王某某作为非医学专业人士，无法判断该记录的重要性；更重要的是，保险公司从未就“既往症”条款向王某某进行明确说明，该条款不应生效。

法院经审理认为，王某某投保前的门诊病历中“不排除癫痫可能”的记载，属于医生基于症状作出的初步怀疑，并非确诊结论。王某某作为普通投保人，不具备医学专业知识，不能苛求其将该怀疑视为“已知疾病”并主动告知。同时，保险公司未能提供证据证明其已就“既往症”免责条款向王某某履行了提示和明确说明义务，故该免责条款不产生效力。此外，王某某本次确诊的癫痫与投保前的就诊记录之间，缺乏直接、连续的医学因果关系。

最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司向王某某支付保险金五十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，更让我重新相信，法律是保护普通人的。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。

如果您或您的家人也遭遇了保险拒赔，尤其是因“既往症”“未如实告知”等理由被保险公司拒绝赔付，欢迎联系泽良律师事务所。咨询热线：0592-5973521。