在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议之一，就是保险公司以“带病投保”“未如实告知”为由拒绝赔付。投保人往往在确诊重大疾病后申请理赔，却被保险公司告知：你在投保前就有就诊记录，属于带病投保，因此拒赔。这类争议的核心问题在于：投保人是否确实存在未如实告知的情形？保险公司是否就健康告知事项尽到了充分的询问和提示说明义务？未告知的内容与出险疾病之间是否具有法律上的因果关系？

根据《中华人民共和国保险法》第十六条及相关司法解释，保险公司以未如实告知为由拒赔的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。如果保险公司在投保时未就相关事项进行明确询问，或者未告知的内容与出险疾病无直接关联，则拒赔理由难以成立。本案中，广东的李某因癫痫住院治疗并申请重疾险理赔，保险公司以其投保前有就诊记录为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师团队介入后，围绕健康告知义务、询问范围及因果关系展开深入分析，最终助力李某获赔六十八万元保险金。

【案情描述】

李某，广东某市居民，从事个体经营。2019年，李某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额六十八万元。投保时，保险公司通过电子投保单形式要求李某填写健康告知问卷。问卷中涉及“是否曾患有或被告知患有神经系统疾病、癫痫、精神疾病”等问题，李某均勾选“否”。

2022年，李某因突发意识丧失、肢体抽搐被送往当地医院急诊，经脑电图、头颅磁共振等检查，确诊为癫痫。此后，李某多次住院治疗，累计医疗费用较高。出院后，李某整理理赔材料向保险公司申请重大疾病保险金。

保险公司在核赔过程中调取了李某的医保就诊记录，发现李某在2017年曾因“头晕、疑似癫痫”在某医院门诊就诊，但当时并未确诊，医生仅建议进一步观察。保险公司据此认定李某在投保时未如实告知既往病史，属于带病投保，依据《保险法》第十六条作出拒赔通知，并解除保险合同。

李某收到拒赔通知后感到十分委屈。他表示，2017年那次就诊只是偶尔头晕，医生并未确诊癫痫，自己也从未服用过抗癫痫药物，根本不知道这属于需要告知的“癫痫”病史。面对保险公司的拒赔决定，李某一度不知如何是好。后经朋友介绍，李某联系到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师团队代理此案。

【争议焦点】

本案的核心争议焦点在于：李某在投保时是否违反了如实告知义务？保险公司以“带病投保”为由拒赔并解除合同是否合法？

保险公司主张：李某在2017年已有就诊记录，且门诊病历中记载“疑似癫痫”，属于健康告知问卷中明确询问的神经系统疾病范畴，李某未如实告知，足以影响保险公司承保决定，因此有权解除合同并拒赔。

李某则认为：2017年就诊时医生并未确诊癫痫，自己也未接受任何癫痫治疗，投保时根本不知道这属于需要告知的疾病。保险公司在投保时仅通过电子问卷简单询问，并未就“疑似”“待查”等情形进行明确说明，不能以此为由拒绝赔付。

【法律分析与策略】

泽良律师事务所保险拒赔律师团队接受委托后，迅速对案件进行了全面分析，确定了以下关键突破点：

第一，明确健康告知的询问范围与界限。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险公司应当就健康告知事项进行明确询问，投保人仅在保险公司询问的范围内承担如实告知义务。本案中，保险公司电子问卷仅询问“是否曾患有或被告知患有癫痫”，而李某2017年就诊记录中仅记载“疑似癫痫”，并未确诊，且医生未给予明确诊断，李某主观上并不知晓自己患有癫痫，不属于故意或重大过失未告知。

第二，审查未告知事项与出险疾病的因果关系。根据《保险法》第十六条第五款，保险公司以未如实告知为由解除合同的，应当证明未告知事项对保险事故的发生具有严重影响。本案中，李某2017年就诊仅为门诊观察，未确诊、未治疗，与2022年确诊的癫痫之间是否存在直接因果关系，需要医学专业判断。泽良律师团队邀请医学专家对病历进行审查，认为2017年的就诊记录不足以证明李某在投保时已患有癫痫，且该记录与2022年确诊的癫痫之间无必然因果联系。

第三，审查保险公司是否尽到提示说明义务。根据《保险法》第十七条，保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款，应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。本案中，保险公司电子投保流程中，健康告知问卷页面并未对“疑似”“待查”等情形进行特别提示，也未通过弹窗、加粗等方式提醒投保人注意，不能认定保险公司已尽到充分的提示说明义务。

在证据策略方面，泽良律师指导李某收集了2017年就诊的完整门诊病历、检查报告，证明当时并未确诊癫痫；同时调取了投保时的电子投保流程截图，证明保险公司健康告知问卷的设计存在瑕疵。此外，律师团队还申请了医学专家出具专业意见，对李某的病情发展进行科学分析。

在诉讼预判方面，泽良律师预判保险公司可能主张李某存在重大过失，并可能申请对李某2017年就诊记录进行司法鉴定。为此，律师团队提前准备了医学专家意见，并针对保险公司可能提出的抗辩进行了充分准备。

最终，泽良律师代理李某向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金六十八万元。

【办案结果】

庭审中，双方围绕健康告知义务的履行、未告知事项与出险疾病的因果关系展开了激烈交锋。

保险公司主张：李某2017年就诊记录中已明确记载“疑似癫痫”，属于健康告知问卷中询问的神经系统疾病范畴，李某未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。

泽良律师回应：第一，2017年就诊记录仅为门诊观察，医生未确诊癫痫，李某主观上并不知晓自己患有该疾病，不属于故意或重大过失未告知；第二，保险公司电子问卷仅简单询问“是否曾患有或被告知患有癫痫”，并未就“疑似”“待查”等情形进行明确询问，李某在询问范围内已尽到如实告知义务；第三，保险公司未就健康告知事项尽到充分的提示说明义务，不能以此为由拒绝赔付。

法院经审理认为：保险公司以李某未如实告知为由解除合同，应当证明李某存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响保险公司承保决定。本案中，李某2017年就诊记录仅记载“疑似癫痫”，未确诊、未治疗，不足以认定李某在投保时已知晓自己患有癫痫。保险公司电子健康告知问卷中未对“疑似”“待查”等情形进行明确询问和特别提示，不能认定李某违反了如实告知义务。此外，保险公司未能证明李某未告知的事项与2022年确诊的癫痫之间存在直接因果关系。

最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司支付李某重大疾病保险金六十八万元。

【结尾】

拿到判决书后，李某感慨地说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信了法律。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。