保险理赔中，保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒赔，是投保人最常遇到的困境之一。尤其是涉及癫痫这类神经系统疾病时，保险公司往往将“投保前存在症状”与“确诊疾病”混为一谈，让投保人陷入有理说不清的境地。

法律明确规定，投保人的如实告知义务限于保险公司询问的范围，且保险公司需证明投保人存在故意或重大过失未告知。本案中，武汉一名癫痫患者投保医疗险后因癫痫发作住院，保险公司以“投保前有就诊记录、属于既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的证据梳理与法律论证，最终帮助当事人获赔86万元保险金。

【案情描述】

当事人王某某，男，38岁，武汉某公司职员。2024年3月，王某某通过线上渠道投保了一份医疗险，保额200万元，保障范围包括一般医疗及重疾医疗。投保时，健康告知页面中关于“神经系统疾病”的询问项，王某某勾选了“否”。

2024年11月，王某某因突发意识丧失、肢体抽搐被送往武汉某医院急诊，经脑电图及影像学检查，确诊为“症状性癫痫”。住院期间，王某某接受了抗癫痫药物治疗及病因筛查，共产生医疗费用约42万元。出院后，王某某向保险公司提交理赔申请。

保险公司调查后发出《拒赔通知书》，理由是：王某某在投保前6个月曾因“头晕、头痛”在医院神经内科门诊就诊，病历记载“不排除癫痫可能，建议进一步检查”，但王某某未在投保时如实告知该就诊记录，属于“带病投保”，且癫痫属于投保前已存在的既往症，不属于保险责任范围。

【争议焦点】

保险公司主张：投保前门诊病历已提示癫痫可能，王某某明知却未告知，构成未如实告知；且癫痫为慢性病，投保前已有症状，属于既往症，按条款免责。

王某某感到十分委屈：投保时业务员并未详细询问头晕就诊的事，自己也没想到一次普通门诊会和后来的癫痫确诊扯上关系。面对高额医疗费，他一度不知道该怎么办。

经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师初步审查材料后认为，本案核心争议在于：投保前的一次非特异性门诊记录，能否等同于“明知患有癫痫”？保险公司能否据此拒赔？

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师迅速梳理案件，制定了三步突破策略。

第一，锁定“询问范围”与“告知义务”的边界。律师调取了投保时的电子投保流程记录，发现健康告知中关于神经系统疾病的询问较为笼统，并未明确询问“头晕、头痛”或“抽搐”等症状。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容。保险公司未明确询问的症状，投保人没有主动告知的义务。

第二，区分“症状”与“确诊疾病”。律师指出，投保前门诊病历仅记载“不排除癫痫可能”，并未确诊，且医生建议进一步检查，王某某后续也未进行相关检查。癫痫的确诊需要脑电图、影像学等客观证据支持，投保时王某某并未被确诊任何神经系统疾病。保险公司将“不排除可能”等同于“已患癫痫”，缺乏医学与法律依据。

第三，攻破“既往症”免责条款。律师审查保险条款发现，“既往症”定义为“投保前已患有的疾病或症状”。但本案中，投保前王某某仅有非特异性头晕，并未出现癫痫典型症状，也未接受任何抗癫痫治疗。根据近因原则，王某某本次住院的直接原因是新发的癫痫，而非投保前的头晕。保险公司不能以投保前非特异性症状为由，拒绝赔付新发疾病的医疗费用。

在证据策略上，律师指导王某某收集了投保前的完整门诊病历、投保后的住院病历、脑电图报告、用药记录等，并申请调取了保险公司的投保回溯记录，证明投保流程中健康告知页面并未对“头晕”进行单独询问。同时，律师咨询了医学专家，出具专业意见，明确癫痫确诊需要典型临床表现及脑电图异常，投保前的头晕不能作为确诊依据。

预判保险公司可能以“未如实告知”为由主张解除合同，律师提前准备了反驳意见：即使投保人存在告知瑕疵，保险公司也需证明其故意或重大过失，且需证明该未告知事项对承保决定有严重影响。本案中，投保前头晕就诊与癫痫确诊之间缺乏直接关联，保险公司无法证明因果关系。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向武汉某法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金86万元。

【办案结果】

庭审中，保险公司坚持拒赔，强调王某某投保前已有就诊记录，属于带病投保。泽良律师当庭出示投保流程录屏、健康告知页面截图，指出保险公司未对“头晕”进行明确询问；同时提交医学专家意见，说明癫痫确诊的医学标准。

法院经审理认为：投保人的告知义务限于保险人询问的范围，保险公司未能证明其就“头晕、头痛”等症状进行过询问；投保前病历仅记载“不排除癫痫可能”，并未确诊，不能认定王某某投保时已患癫痫；保险公司以既往症为由拒赔，缺乏事实与法律依据。

最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金86万元。保险公司未上诉，判决已生效。

王某某收到赔款后说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还让我重新相信了保险合同的公平。”

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，覆盖重疾险、医疗险、意外险、雇主责任险、车险、寿险等多个险种。如遇保险拒赔，可拨打咨询热线0592-5973521。