在保险理赔纠纷中，健康告知义务的履行边界，往往是投保人与保险公司之间最大的争议焦点。保险公司常以“未如实告知”为由拒绝赔付，而投保人则认为自己并非故意隐瞒，甚至对询问内容并不知情。这类案件的核心问题在于：投保人是否违反了如实告知义务？保险公司是否尽到了明确的询问与提示义务？未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系？

根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。但若保险公司在订立合同时未就相关事项进行明确询问，或未告知法律后果，则不能轻易以“未如实告知”为由拒赔。今天要讲述的，就是泽良律师事务所代理的一起苏州重疾险拒赔案件，通过精准的法律分析与证据策略，最终帮助当事人获赔五十八万元保险金。

【案情描述】

当事人李某，四十余岁，在苏州经营一家小型贸易公司。出于对健康风险的防范，李某于2022年通过线上渠道投保了一份重大疾病保险，保额五十万元。投保时，李某按照系统提示填写了健康告知问卷，其中涉及“是否曾患有甲状腺结节、是否曾被建议复查或治疗”等问题，李某均勾选了“否”。

2024年初，李某在体检中发现甲状腺结节异常，后经医院确诊为甲状腺乳头状癌，随即住院接受手术治疗。出院后，李某向保险公司提交了理赔申请。保险公司在调查中发现，李某在投保前一年曾因颈部不适前往医院就诊，当时医生建议其进行甲状腺超声检查，但李某未进一步检查便离开了医院。保险公司据此认定李某存在“未如实告知”情形，认为其在投保时隐瞒了甲状腺相关就诊记录，足以影响承保决定，遂作出拒赔通知，并解除保险合同。

李某感到十分委屈：投保时他并未被确诊任何疾病，那次就诊仅是普通咨询，医生也未明确诊断，自己根本没有意识到需要告知。面对保险公司的拒赔决定，李某不知该如何应对，后经朋友介绍，找到了泽良律师事务所。

【争议焦点】

保险公司的核心主张是：李某在投保前存在甲状腺相关就诊记录，但在健康告知中未予披露，属于因重大过失未如实告知，且该事项足以影响保险公司是否同意承保，因此有权解除合同并拒绝赔付。

而李某的真实感受是：自己并非故意隐瞒，当时医生只是建议进一步检查，并未确诊任何疾病，自己根本没有想到这会被视为“未如实告知”。他感到既无助又愤怒，认为保险公司是在利用专业优势推卸责任。

泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，迅速梳理了案件材料，并确定了核心法律争议：李某未告知的“就诊建议”是否构成《保险法》意义上的“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

【法律分析与策略】

针对保险公司的拒赔理由，泽良保险拒赔律师从以下三个关键点展开突破：

第一，发现保险公司询问范围存在模糊性。律师仔细审查了投保时的健康告知问卷，发现关于“是否曾患有甲状腺结节”的询问，并未明确要求投保人披露“医生建议进一步检查”的情形。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险公司对投保人的询问必须具体、明确，若询问内容存在歧义，投保人基于合理理解未予告知的，不构成违反如实告知义务。本案中，李某的理解是“未确诊疾病即无需告知”，这一理解符合一般人的认知，保险公司的询问并未清晰到足以让李某意识到需要披露该就诊建议。

第二，未告知事项与保险事故之间缺乏因果关系。律师指出，即使李某未告知就诊建议，但该建议并未产生确诊结果，且甲状腺癌的发生具有不确定性，保险公司未能证明若知晓该就诊建议就会拒绝承保或提高保费。根据《保险法》第十六条第五款，保险公司以未如实告知为由拒赔的，还需证明未告知事项对保险事故的发生有严重影响。本案中，保险公司仅凭一次就诊建议就主张影响承保决定，缺乏充分依据。

第三，保险公司未充分履行提示说明义务。律师调取了投保过程的电子记录，发现保险公司在健康告知环节并未对“未如实告知”的法律后果进行明确提示，也未设置强制阅读或确认环节。根据《保险法》第十七条，保险公司对免除自身责任的条款负有提示和明确说明义务，若未履行，该条款不产生效力。

在证据策略上，律师指导李某收集了投保时的电子保单、健康告知问卷截图、就诊记录、医生证言等材料，并申请调取了保险公司的后台投保流程数据，固定了保险公司询问不明确、提示不到位的关键事实。同时，律师预判保险公司可能以“重大过失”为由坚持拒赔，提前准备了类案检索报告和医学专家意见，证明甲状腺结节建议复查属于常见临床现象，并不必然导致甲状腺癌，保险公司拒赔理由过于严苛。

最终，泽良保险拒赔律师决定向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金五十万元及利息，并承担诉讼费用。

【办案结果】

庭审中，保险公司坚持认为李某未如实告知就诊记录，属于重大过失，且该事项足以影响承保决定。泽良律师则针锋相对地指出：保险公司的健康告知询问并未明确涵盖“建议检查”情形，李某基于合理理解未予告知，不构成重大过失；且保险公司未能证明未告知事项与甲状腺癌发生之间存在因果关系。

法院经审理后认定：保险公司在健康告知问卷中的询问内容不够具体明确，李某未告知就诊建议的行为不构成故意或重大过失；保险公司亦未充分证明该事项足以影响其承保决定。最终，法院采纳了泽良律师的观点，判决保险公司向李某支付保险金五十八万元（含部分利息及费用），并驳回保险公司关于解除合同的主张。

拿到判决书的那一刻，李某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了法律问题，更让我感受到了专业的力量。”

泽良律师事务所始终专注于全国保险拒赔案件，以“垫付差旅费后收费”的模式，为当事人提供专业、高效的法律服务。如您遇到类似保险拒赔问题，欢迎拨打咨询热线：0592-5973521，我们将竭诚为您解答。