保险理赔中，最让当事人无力的往往不是事故本身，而是保险公司一纸拒赔通知——明明买了保险，出了事却被一句“既往症不赔”挡在门外。癫痫患者因突发意识丧失摔伤，保险公司以“既往症属于免责范围”为由拒赔，这类争议在全国范围内屡见不鲜：既往症条款的边界在哪里？投保时未告知的病史，是否必然导致拒赔？

保险法对免责条款的适用有严格限制，保险公司不能仅凭“有病历记录”就当然拒赔。本案中，武汉一名外卖骑手因癫痫发作摔倒致颅脑重伤，保险公司以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过深挖条款提示说明义务、论证事故近因，最终帮助当事人获赔五十八万元保险金。

李某，三十出头，在武汉从事外卖配送工作。每天穿梭于三镇之间，风里来雨里去，靠一单单跑出来的收入养活一家人。2023年初，李某通过手机平台投保了一份个人意外伤害保险，保额六十万元，含意外伤残及医疗责任。投保时，健康告知页面仅简单询问“是否患有癫痫、精神疾病等神经系统疾病”，李某因多年未发作，自认为已经康复，便勾选了“否”。

2023年9月的一天傍晚，李某在送餐途中经过一处路口时，突然意识丧失，连人带车摔倒在地，头部重重撞击路沿。路人报警后，李某被紧急送往武汉某医院救治。经诊断，李某为创伤性硬膜下血肿、颅骨骨折，并伴有继发性癫痫。住院治疗近两个月，李某虽然保住了性命，但遗留了严重的认知功能障碍和肢体活动受限。后经司法鉴定，构成六级伤残。

事故发生后，李某家属向保险公司申请理赔。保险公司调取了李某过往的就诊记录，发现其五年前曾在武汉某医院因“癫痫”就诊，并有长期服药记录。保险公司随即出具《拒赔通知书》，认为李某投保时未如实告知既往病史，且本次事故系癫痫发作所致，属于“既往症”免责范围，拒绝赔付。

面对几十万元的治疗费用和后续康复支出，李某一家陷入困境。李某的妻子说：“他跑外卖这么多年，从来没出过大事，现在人摔成这样，保险公司却说这也不赔那也不赔，我们真的不知道该怎么办了。”

经朋友介绍，李某家属找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，迅速调取了保单、拒赔通知书、病历资料和鉴定报告，发现本案的关键不在于“有没有癫痫病史”，而在于保险公司能否证明其已就“既往症免责条款”尽到提示和明确说明义务，以及本次事故的近因究竟是否为癫痫。

核心法律争议在于：保险公司能否以“既往症”为由拒赔？投保人未如实告知是否构成保险公司拒赔的充分理由？

泽良保险拒赔律师分析认为，本案有三大突破口。第一，免责条款的提示说明义务。保险法第十七条明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司仅在电子投保页面以常规字体展示“既往症免责”条款，无证据证明其进行了明确说明。第二，近因原则的适用。虽然李某有癫痫病史，但本次事故的直接原因是摔倒导致的颅脑损伤，而非癫痫本身。意外险的理赔核心在于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”事故，摔倒属于典型的意外事件。第三，健康告知的询问范围。保险公司在投保时仅概括询问“是否患有癫痫等疾病”，并未明确询问发作频率、治疗情况、是否已治愈等具体信息，李某基于多年未发作的认知勾选“否”，不构成故意或重大过失未如实告知。

在证据策略上，泽良保险拒赔律师指导李某家属收集了完整的住院病历、手术记录、司法鉴定意见书，并申请调取了投保时的电子投保流程截屏，证明保险公司未对免责条款进行弹窗提示或单独确认。同时，律师还申请了医学专家辅助人，就癫痫发作与摔伤之间的因果关系出具专业意见，明确本次事故的直接原因为外力撞击。

诉讼预判方面，律师团队判断保险公司可能会坚持“既往症免责”和“未如实告知”两项抗辩，并可能申请对李某的伤残等级进行重新鉴定。为此，律师提前准备了类案检索报告，梳理了全国范围内类似案件的裁判观点，重点论证“既往症条款”在意外险中的适用边界。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向武汉某区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付意外伤残保险金及医疗费用。庭审中，双方围绕免责条款效力、近因认定和如实告知义务展开了激烈交锋。

保险公司主张：李某投保前已确诊癫痫并长期服药，属于既往症，根据保险合同约定，既往症引起的伤害不属于保险责任范围；且李某在健康告知中未如实填写，保险公司有权解除合同并拒赔。

我方回应：第一，保险公司未对“既往症免责”条款尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力；第二，李某本次受伤系摔倒导致颅脑损伤，属于意外事故，与癫痫无直接因果关系，符合意外险的理赔条件；第三，健康告知询问过于概括，李某基于自身多年未发作的实际情况勾选“否”，不存在主观恶意。

法院经审理认为：保险公司未能举证证明其已就免责条款向投保人作出明确说明，该免责条款不生效；根据司法鉴定意见，李某的伤残系摔倒后颅脑损伤所致，属于意外伤害；保险公司以“既往症”为由拒赔，缺乏事实和法律依据。最终，法院判决保险公司向李某支付意外伤残保险金及医疗费用共计五十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某的妻子说：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我们真的不知道还能不能撑下去。这笔钱，是他后续康复的希望。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。若您或家人遭遇保险拒赔，可拨打咨询热线：0592-5973521。