意外险理赔中，保险公司常以“既往病史”为由主张事故不属于意外、拒绝赔付。摔倒致残究竟算不算意外？病史与伤残之间是否存在法律上的因果关系？这是许多意外险拒赔案件的核心争议。

根据保险法近因原则，只有当既往病史是导致损害结果的直接、决定性原因时，保险公司才可能免责；若事故本身属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，即便被保险人存在某些病史，保险公司也不能轻易拒赔。本案中，南京一位市民因意外摔伤致三级伤残，保险公司以其“强直性脊柱炎病史”为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过庭前调解，助力当事人获赔六十八万元保险金。

当事人李某，南京人，从事技术工作。几年前，李某为自己投保了一份意外伤害保险，保额较高，合同合法有效。李某平时有强直性脊柱炎病史，但病情稳定，不影响正常工作和生活。某日，李某在户外行走时不慎摔倒，当即感到剧烈疼痛，无法起身。路人协助将其送医，经诊断，李某脊柱损伤严重，后经司法鉴定构成三级伤残。

事故发生后，李某家属向保险公司申请理赔。保险公司调取病历后认为，李某本身患有强直性脊柱炎，其脊柱损伤系自身疾病发展所致，不属于意外伤害保险责任范围，遂出具拒赔通知书。李某家属多次与保险公司沟通，对方坚持拒赔，甚至暗示即使诉讼也难以胜诉。李某家人感到委屈又无助：明明是一次意外摔倒，怎么就成了疾病导致？

李某家属经朋友介绍找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师详细了解案情后，认为本案的关键在于证明摔倒事故与被保险人伤残之间的近因关系，以及保险公司对免责条款的适用是否成立。律师迅速指导家属收集并固定证据，包括事发时的监控录像、目击者证言、急诊病历、影像学资料以及司法鉴定意见书。

泽良律师分析认为，第一，李某的强直性脊柱炎病史虽存在，但病情长期稳定，并无近期急性发作记录，摔倒属于外来的、突发的、非本意的意外事件；第二，根据保险法近因原则，应判断事故与损害之间是否存在直接因果关系，保险公司若主张病史参与，需承担相应举证责任；第三，保险公司在投保时并未就病史与意外险免责的关联性向李某作出明确说明，免责条款的适用存在瑕疵。

在证据策略上，律师重点固定了事发经过的客观证据，并申请对伤残成因进行法医学分析，补强了意外事故与伤残结果之间的因果链条。同时，律师预判保险公司可能以“疾病参与度”为由降低赔付比例，提前准备了类案裁判规则和调解方案。

诉讼过程中，保险公司坚持认为李某的伤残系自身疾病自然转归，拒绝全额赔付。泽良律师当庭指出，意外险的赔付应以事故是否属于意外为核心，病史仅在有充分证据证明其为损害的直接原因时才影响赔付；且保险公司未能举证证明摔倒事故与伤残结果之间不存在因果关系。经法院组织调解，双方最终达成协议，保险公司同意按八五折比例赔付。

最终，李某获得六十八万元保险金，案件圆满解决。李某家属感慨：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。终于有人愿意认真听我们把事情讲完。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇意外险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。