一、案件背景：幼儿确诊癫痫，双重理由遭重疾拒赔

2020 年，郑女士为刚满 1 岁的儿子小宇投保了某保险公司终身重疾险，基本保额 168 万元，年缴保费 8600 元，缴费期 30 年，保障覆盖 100 种重大疾病、18 种少儿特定疾病，同时包含开颅手术、严重癫痫等重疾赔付责任。投保时，郑女士按照业务员要求填写了健康告知，孩子出生体检全部正常，无任何异常记录，业务员也说 “孩子健康就没问题，以后确诊大病都能赔”。 小宇 2 岁半时，突然出现无诱因抽搐、双眼上翻、意识丧失的症状，持续数分钟后缓解。郑女士立即带孩子前往儿童医院就诊，经脑电图、头颅磁共振等系统检查，初步诊断为儿童癫痫。此后两年间，孩子反复出现强直阵挛性发作，辗转多家医院，尝试了多种一线抗癫痫药物治疗，病情始终无法得到完全控制，属于药物难治性癫痫。看着孩子发病时痛苦的样子，郑女士每天都心力交瘁。 2024 年，为了彻底控制病情，医生建议行癫痫病灶切除术。同年 5 月，小宇在国内顶尖的神经外科医院接受了右侧额叶癫痫灶切除术，手术顺利，术后住院 16 天。此时孩子的病情，同时符合保险合同中 “严重癫痫” 和 “开颅手术” 两项重疾赔付标准。 郑女士整理好全部病历、手术记录、诊断证明，向保险公司提交了重疾理赔申请。原本以为手术确诊、材料齐全，理赔会很顺利，可提交申请 20 天后，她收到了保险公司的《拒赔通知书》，以双重理由拒绝赔付全部重疾保险金。 郑女士无法接受这个结果，孩子长期看病吃药、手术花费巨大，前前后后花了几十万，本指望保险理赔缓解经济压力。她先后 3 次向保险公司申诉、提交补充材料，甚至找医务岗工作人员沟通，但保险公司始终坚持拒赔结论，没有任何让步。看着术后还在恢复的孩子，郑女士既心疼又焦虑。经病友群里其他家长推荐，她联系到了泽良律师事务所陈海云律师团队，委托团队全权代理诉讼维权。

二、保险公司拒赔的核心依据

保险公司在拒赔通知书中，明确提出两项拒赔理由，两项叠加，直接否定全部赔付责任：

属于先天性畸形，应当免责 保险公司主张，根据孩子的磁共振报告，提示 “局灶性脑皮质发育不良（FCD）可能”，而 FCD 属于 ICD-10 “脑的其他先天性畸形” 分类，因此孩子的癫痫属于先天性畸形导致，符合保险合同 “先天性疾病免责” 条款，保险公司有权拒赔。

未达到重疾赔付标准 保险公司同时提出，孩子的癫痫发作频次、治疗时长、手术方式，均未达到保险合同约定的 “严重癫痫” 赔付标准，开颅手术也不符合条款约定的 “重疾级开颅手术” 定义，因此不符合理赔条件。 理赔专员还说：“这个病是先天带的，本来就不在保障里，而且病情也没到合同说的那么重，赔不了。”

三、泽良陈海云律师团队的破局策略

陈海云律师团队有处理过数十起儿童癫痫重疾拒赔案件的经验，接手后第一时间梳理了全部病历、检查报告、保险条款，精准锁定了保险公司拒赔逻辑的三大漏洞，制定了 “医学击破 + 条款对标 + 效力抗辩” 的三维诉讼策略。

医学击破：FCD 并非唯一病因，保险公司无法完成排他性举证 团队配备的医学背景助理，专门检索了《中国难治性癫痫诊疗指南》、ICD-10 疾病分类细则、神经外科学术文献。医学共识明确：局灶性脑皮质发育不良（FCD）是难治性癫痫的常见病因之一，但并非唯一病因，遗传、脑炎、外伤、代谢异常等均可能导致癫痫。 律师团队指出：保险公司仅凭磁共振报告中的 “可能” 表述，就直接推定癫痫为先天性畸形导致，既没有医学确诊依据，也没有完成 “FCD 是导致本次癫痫的唯一排他原因” 这一关键举证。根据《保险法司法解释二》，保险人主张免责事由的，应当承担举证责任；举证不能的，应当承担赔付责任。

条款对标：病情完全符合两项重疾赔付标准 针对 “未达重疾标准” 的抗辩，律师逐条对照保险合同条款：

关于严重癫痫：合同约定 “药物难治性癫痫，经神经科专科医生确诊，持续 18 个月以上，经正规药物治疗仍无法控制发作”，孩子病程超过 2 年、多种药物治疗无效、三甲医院确诊，完全符合约定；

关于开颅手术：合同约定 “因疾病或意外，已实施全麻下开颅手术”，孩子接受的是全麻下癫痫灶切除术，属于标准开颅手术，完全符合赔付条件。

效力抗辩：先天性疾病免责条款未尽明确说明义务 团队同时核查发现，保险合同中 “先天性疾病免责” 条款属于专业医学条款，普通投保人无法准确理解其范围与认定标准。投保时，保险公司业务员未对该条款的概念、ICD-10 分类标准、法律后果作出明确说明，仅让投保人签字。根据《保险法》第十七条，该免责条款对郑女士不产生法律效力。

基于以上策略，团队整理了包括病历、手术记录、医学指南、保险条款、投保记录、拒赔通知书在内的 150 余页证据材料，形成了完整的证据链。

四、庭审交锋与法院裁判

2024 年下半年，陈海云律师团队代理郑女士向当地法院提起诉讼，要求保险公司全额赔付重疾保险金 168 万元。 庭审中，保险公司仍坚持两项拒赔理由，提交了 ICD-10 分类截图，主张 FCD 属于先天性畸形，应当免责。 陈海云律师当庭逐一反驳：第一，FCD 只是 “可能” 的病因，并非确诊，更不是唯一病因，保险公司无法完成排他性举证；第二，孩子病情完全符合合同约定的两项重疾标准，条款定义清晰，保险公司单方缩限解释无效；第三，先天性疾病免责条款未尽提示说明义务，不产生效力。同时当庭提交了癫痫诊疗指南、学术文献、同类判例等多份证据，有力支撑了诉讼主张。 法院经过审理，全面采纳了我方的代理意见。法院认为：首先，保险公司主张癫痫系先天性畸形导致，但未提供充分证据证明，应当承担举证不能的不利后果；其次，被保险人病情符合保险合同约定的严重癫痫及开颅手术重疾赔付标准；最后，保险公司未就先天性疾病免责条款向投保人履行明确说明义务，该条款不产生效力。 最终，法院作出一审判决：保险公司于判决生效之日起 10 日内，赔付原告重疾保险金 168 万元。 一审判决后，保险公司未提起上诉，判决已生效。168 万元理赔款很快到账，为孩子后续的康复治疗、长期用药提供了充足的资金保障，郑女士心里的大石头终于落了地。

五、案件典型价值

本案是儿童癫痫重疾险拒赔的典型胜诉案件，核心价值在于明确了 “先天性疾病免责” 的适用标准：保险公司主张先天性疾病免责的，必须完成 “疾病确属先天性、且是导致本次重疾的唯一原因” 的双重举证，仅凭 “可能”“疑似” 的医学表述，不得适用免责条款。 本案的胜诉，不仅为当事人争取到了足额理赔款，也纠正了保险公司动辄以 “先天性疾病” 为由一刀切拒赔的行业乱象，切实维护了重疾险投保人的合法权益，让重疾险真正发挥了保障作用。