在人身保险纠纷中，寿险理赔最常见的争议焦点之一，就是保险公司以投保人「未如实告知既往病史」为由拒绝赔付。被保险人突发猝死，家属悲痛之余向保险公司申请理赔，却收到一纸拒赔通知书，理由是投保前存在就诊记录未告知。这样的拒赔是否合法？保险公司能否仅凭一条既往门诊记录就免除赔付责任？这不仅是法律问题，更关乎一个家庭在失去顶梁柱后的生存希望。

根据保险法相关规定，投保人的如实告知义务限于保险公司询问的范围，且保险公司需证明未告知事项足以影响其承保决定。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一核心原则，在山东潍坊代理了一起寿险拒赔案件，通过精准的证据组织和法律论证，突破了保险公司「未如实告知」的抗辩，最终帮助当事人获赔八十六万元保险金。

当事人王某某，山东潍坊人，个体经营者，常年从事小商品批发零售工作。2021年初，王某某经朋友介绍，向某保险公司投保了一份终身寿险，保额八十万元，附加意外身故保障。投保时，保险代理人仅简单询问了「有没有住过院、有没有重大疾病」，王某某回忆自己几年前曾因偶发心悸到医院门诊做过一次心电图检查，医生当时说没有大问题，注意休息即可，便未在意，在健康告知栏中勾选了「否」。

2023年秋，王某某在夜间休息时突发意识丧失，经送医抢救无效不幸身故。医院出具的死亡证明记载死因为「心源性猝死」。家中失去主要经济来源，王某某的配偶李某整理遗物时发现了这份寿险保单，遂向保险公司提出理赔申请。

保险公司受理后调取了王某某的医保就诊记录，发现其在2019年曾有一次心内科门诊记录，诊断为「心悸、窦性心动过速」，遂以「投保时未如实告知既往病史，影响承保决定」为由，向李某出具了拒赔通知书，仅同意退还已交保费。

李某拿着拒赔通知书，反复看了很多遍，怎么也想不通——丈夫投保时确实不知道那次门诊算「病」，代理人也没细问，怎么就成了「隐瞒」？家中尚有年迈父母和正在读书的孩子，八十万保险金本是最后的依靠，如今却成了一场空。

经朋友推荐，李某找到泽良律师事务所保险拒赔律师咨询。律师在初步审查材料后认为，保险公司对「未如实告知」的认定过于宽泛，且其自身在核保环节存在明显疏漏，案件有较大突破空间。李某遂正式委托泽良律师事务所代理本案。

本案的核心法律争议在于：王某某投保时未告知2019年门诊心悸病史，是否构成保险法第十六条规定的「足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率」的重大过失或故意未如实告知？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

保险公司主张：王某某的门诊记录显示其投保前存在心脏相关症状，属于应当告知的重要事项；若保险公司知晓该情况，将会要求体检或增加保费，甚至拒保，故有权解除合同并拒绝赔付。

李某则认为：丈夫那次门诊只是偶发不适，医生明确告知无大碍，既未住院也未确诊任何心脏疾病，投保时代理人也没有详细询问，不存在故意隐瞒。

泽良保险拒赔律师介入后，迅速梳理出三个关键突破点。第一，发现保险公司在投保环节存在明显瑕疵——代理人未就健康告知事项逐项询问，仅以口头概括方式提问，且电子投保记录中健康告知页面停留时间极短，无法证明已尽到明确说明和详细询问义务。根据保险法司法解释相关规定，保险公司未询问的事项，投保人无主动告知义务。第二，王某某的门诊记录仅显示「心悸、窦性心动过速」，属于常见非特异性症状，并未确诊任何心脏器质性疾病，与心源性猝死之间缺乏直接、必然的医学因果关系。律师团队引入医学专家意见，说明偶发心悸在普通人群中极为常见，通常不构成承保障碍。第三，保险公司在承保时未要求体检，亦未调取医保记录，自身核保存在重大疏漏，现又以未告知为由拒赔，违背诚实信用原则和禁止反言原则。

在证据策略上，律师指导李某调取了王某某投保时的全部电子投保记录、代理人沟通记录、历年体检报告及门诊病历原件，并申请医学专家就心悸与猝死之间的关联性出具专业意见。同时，律师对保险公司提交的核保规则进行了细致审查，发现其内部核保手册中对于「单纯心悸、无器质性病变」的情形实际上并不必然拒保，进一步削弱了其「影响承保决定」的主张。

诉讼预判方面，律师分析保险公司可能采取两种策略：一是强化「未告知即影响承保」的逻辑，二是主张解除权未过时效。对此，律师提前准备了关于解除权行使期限的答辩意见，指出保险公司在明知或应知解除事由后超过三十日未行使解除权，依法已丧失解除权。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向潍坊当地人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付身故保险金八十万元及相应利息。

庭审中，双方围绕「未如实告知」展开激烈交锋。保险公司坚持认为门诊记录属于应当告知的重要事实，并提交了核保规则说明。我方律师当庭指出：该核保规则中对于「心悸、无器质性心脏病」的情形并未列入拒保或加费范围，保险公司未能举证证明该未告知事项足以影响其承保决定；且投保时代理人未进行逐项询问，保险公司自身存在过错。法院经审理认为，保险公司未能提供充分证据证明王某某的未告知事项与保险事故之间存在直接因果关系，亦未能证明其在投保时已尽到详细询问和明确说明义务，其解除合同并拒赔的主张缺乏事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司向李某支付身故保险金八十万元及利息，合计八十六万余元。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

拿到赔偿款的那天，李某对泽良保险拒赔律师说：「这笔钱不只是保险金，是我丈夫留给这个家最后的交代。谢谢你们没有让我一个人扛。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇寿险、重疾险、医疗险、意外险等拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。