01    保险拒赔    

  2024 年 6 月，W女士为给孩子的健康增添保障，为自己年幼的孩子购买了 一份重疾险。 

  保单↑   

 2024 年 8 月 30 日，W女士的孩子因意外受伤，被紧急送往医院。经诊断，孩子存在多种严重伤情，并进行了开颅手术。 

  诊断书↑   

 事故发生后，W女士向保险公司申请理赔，却遭到保险公司拒绝。保险公司给出的理由是，孩子的开颅手术是因外伤导致，属于保险责任除外条款约定范围，因此保险公司不承担给付保险金的责任。 

 02    委托泽良    

  W女士难以接受保险公司的拒赔决定。购买保险时，业务员并未提及因外伤做开颅手术不予赔偿，一直强调的是孩子患重大疾病就能获得高额赔偿。在不知所措之际，W女士经朋友推荐，找到了泽良保险拒赔事业部。 

 泽良保险拒赔事业部在了解基本案情后，为W女士提供了免费咨询。律师详细询问了投保过程的细节，从专业角度全面分析了案件，并给出了解决办法和诉讼策略。W女士对泽良律师的专业能力表示认可，当即委托泽良保险拒赔事业部处理这起保险纠纷。 

 03    律师观点   

   接受委托后，泽良保险拒赔事业部迅速整理案件材料，向法院提交立案资料。同时，广泛搜寻全国相似案例，梳理本案的争议焦点，主要从以下几个方面展开分析： 

 格式条款的定性以及效力：在开颅手术的疾病定义中，为了控制赔付率而设置医学标准之外的除外情形，属于实质免责条款，未经提示说明，不发生效力。   

 不利解释原则：格式条款存在争议时，应作有利于被保险人的解释，支持投保人合理期待。   

 诚信义务缺失：保险公司未尽明确说明义务，违背最大诚信原则，应承担保险责任。       

 04    最终结果      

  最终，法院判决保险公司向 X 女士的孩子支付重大疾病保险金 500000 元、重大疾病额外保险金 400000 元。

  成功获赔↑   

 泽良保险拒赔事业部凭借专业能力，成功维护了当事人的合法权益，再次彰显了其在保险拒赔案件处理上的卓越能力。 

 本案亲办人员