2020版重疾新规实施后，甲状腺癌的赔付争议层出不穷，保险公司常利用分期认定的模糊空间，将本应全额赔付的重疾降级为轻症，侵害投保人的合法权益。重疾新规写得清楚：仅TNM分期为I期的甲状腺癌适用轻症定义，分期如何，应以术后病理报告为依据。当合同条款存在两种以上解释时，《保险法》第三十条确立的不利解释原则，正是保护投保人权益的屏障——病理分期白纸黑字，保险公司不能无视医学证据自行“降级”。泽良律所在福建省永安市代理的一起甲状腺癌理赔案中，面对保险公司以“分期属I期应按轻症赔付”为由的降级拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。

案情描述

永安的黄女士，38岁，在本地一家建材公司做会计，做事一向仔细。2018年投保了一份重疾险，保额35万元。2024年，黄女士体检发现甲状腺结节，穿刺确诊甲状腺乳头状癌，随即行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术，术后病理报告载明：肿瘤最大径2.8厘米，伴颈部多发淋巴结转移，TNM分期为T2N1M0，临床分期II期。黄女士向保险公司提交理赔申请，主张按重大疾病标准全额赔付。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司回复：“依据2020版重疾新规，甲状腺癌TNM分期为I期的按轻症赔付，经我司审核，您的情况属于早期甲状腺癌，应按轻症标准赔付30%保额，即10.5万元。”黄女士拿着病理报告反复核对——报告上明明写着T2N1M0、II期，还有淋巴结转移的明确记录，怎么到了保险公司嘴里就成了I期？35万保额缩水成10.5万，手术费加后续碘131治疗的费用都未必够。她找到泽良律师事务所咨询。本案争议焦点在于：甲状腺癌的分期认定应以术后病理TNM分期为准，保险公司能否无视病理报告自行降级。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 从规则适用看，依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，甲状腺癌仅在TNM分期为I期时适用“恶性肿瘤——轻度”的轻症定义，黄女士的术后病理报告明确记载T2N1M0，肿瘤最大径超过2厘米且伴颈部多发淋巴结转移，属于明确的II期甲状腺乳头状癌——区域淋巴结一旦转移，分期即高于I期，完全不符合轻症定义的适用前提，而符合重大疾病“恶性肿瘤——重度”的给付标准；2. 保险公司无视病理分期报告，笼统以“早期甲状腺癌”为由主张降级，属于对疾病定义条款的错误适用，其单方认定的分期与临床病理结论相悖，依据《保险法》第三十条，对格式条款的理解发生争议时应作有利于被保险人的解释，不能任由保险公司自行裁量；3. 从保障逻辑看，黄女士确诊的甲状腺癌伴淋巴结转移，术后还需行放射性碘131治疗与长期内分泌抑制治疗，其治疗强度与经济负担远超轻症范畴，保险公司按轻症赔付明显背离重疾险的设计目的；4. 本案保单投保于2018年，属于2020版新规施行前的老保单，即便新旧规则衔接存在争议，也应当遵循投保时合同约定的赔付标准。泽良律师指导黄女士收集了术后病理报告、淋巴结转移的病理记录、TNM分期评估单、手术记录与后续治疗方案、投保单原件及合同条款等证据。同时，泽良律师团队长期深耕永安及周边地区，对当地法院在重疾定义争议中的裁判倾向有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理黄女士主张按重疾标准全额理赔。

案件结果

经泽良律师介入后，保险公司最终按重大疾病标准向黄女士支付了35万元全额保险金。拿到赔款那天，黄女士说：“病理报告写得明明白白是二期，保险公司却想按一期打发我。泽良律师把报告一项项对给我看——白纸黑字的分期，谁也改不了。”

泽良（永安）律师事务所

永安市含笑大道1909号燕南街道办事处2层