医疗险条款常将赔付范围限定在“二级及以上公立医院”，而当患者基于主治医生的专业安排，转入具备相应诊疗资质的医疗机构接受规范治疗时，保险公司往往以此拒赔。依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件——对“医院范围”的约定，其规范目的本在于保障医疗质量，若保险公司将其扭曲为所有制歧视，把民营专科医院的规范治疗一律排除，就偏离了条款的本意。同时，依据《保险法》第三十条，合同条款存在模糊之处时，应作有利于被保险人和受益人的解释。泽良律所在广东省广州市代理的一起肝癌理赔案中，面对保险公司以“就诊医院非公立医院”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户追回25万元医疗费用。

案情描述

广州的郑叔，59岁，退休前开出租车，风里来雨里去开了二十多年。2019年投保了一份百万医疗险。2024年体检发现肝脏占位，进一步确诊肝细胞癌。肿瘤位置靠近大血管，手术难度高，主流的介入治疗在三甲医院排期漫长，肿瘤却等不起——经主治医生推荐，郑叔转入一家持有肿瘤微创诊疗资质的民营专科医院，接受经导管动脉化疗栓塞联合放射性粒子植入治疗，病情得到控制，自费医疗费用25万元。出院后，他向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司拒赔：“您就诊的医院非我司认可的公立二级及以上医院，不符合合同约定的医院范围，我司不予赔付。”郑叔急了：明明是主治医生推荐的正规肿瘤医院，国家批准的诊疗资质一应俱全，介入治疗方案也是临床规范的标准打法，怎么一换医院就不算数了？当初不是医生指路，自己怕是要在漫长的排期中错过治疗时机。经病友介绍，他联系了泽良律师事务所。本案争议焦点在于：患者在主治医生指导下，选择具备相应资质与规范水平的民营医院接受治疗，保险公司能否以“非公立”三字一概拒赔。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 从条款目的看，保险合同限定“医院范围”，意在确保被保险人接受规范的诊疗服务——该民营医院持有卫生健康部门颁发的肿瘤诊疗资质，主治医师具备相应执业资格，郑叔接受的介入治疗完全符合肝癌诊疗规范，医疗质量与公立医院并无实质差别，“公立”与“私立”只是所有制标签，与治疗水平无关，保险公司以所有制形式否定规范治疗，背离了条款设置的本意；2. 依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付条件，将同一套规范治疗因“医院是民营的”而拒赔，即属不合理限制；3. 依据《保险法》第三十条，合同对“医院”的范围界定存在模糊时，应作有利于被保险人的解释，所谓“二级及以上”的实质要件是机构等级与诊疗能力，郑叔就诊的民营专科医院在肿瘤介入领域具备相应等级资质，符合条款实质要求；4. 郑叔转诊系主治医生基于治疗时效作出的专业安排，有明确的转诊推荐记录，其本人并无规避约定或滥用保险的意图。泽良律师指导郑叔收集了主治医生的转诊推荐记录、就诊医院的执业许可证与肿瘤诊疗资质证明、手术及治疗记录、费用清单与发票、出院小结等证据，并准备了同类医院范围争议的裁判观点梳理。同时，泽良律师团队长期深耕广州地区，对当地法院在医疗险医院范围争议中的裁判倾向有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理郑叔启动法律程序主张理赔。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，保险公司最终赔付了25万元医疗费用。拿到赔款那天，郑叔说：“救命的时候排队排不起，医生指了条路，保险公司却嫌路不对。泽良律师一句话点醒我——看的是治病的水平，不是医院的招牌。”

泽良（广州）律师事务所

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