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湖南重疾险肺癌带病投保拒赔案:泽良律所突破未如实告知抗辩,助力获赔七十九万元
2026-10-28      121     

在重疾险理赔纠纷中,保险公司最常使用的拒赔理由之一,就是“投保人未履行如实告知义务”,即通常所说的“带病投保”。不少投保人明明在投保时并未刻意隐瞒,却因为一份多年前的门诊记录、一次体检报告上的小结节,被保险公司认定为“故意或重大过失未告知”,从而拒绝赔付重大疾病保险金。这类争议的核心在于:投保人是否确实“未如实告知”?该未告知事项是否足以影响保险公司的承保决定?保险公司是否在法定期限内行使了合同解除权?


保险法确立的“询问告知主义”原则,为投保人提供了重要的权利屏障——投保人只需对保险公司明确询问的事项如实回答,且保险公司行使合同解除权受两年除斥期间的限制。本案中,湖南长沙的李某因罹患肺癌向保险公司申请重疾险理赔,却被保险公司以“投保当天存在就诊记录、带病投保”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后,通过深挖投保流程、固定关键证据,成功突破保险公司的未如实告知抗辩,最终在庭前调解阶段助力李某快速获赔七十九万元保险金。


李某是湖南长沙一家企业的普通职员,年近五十,家庭经济压力不小。出于对未来健康风险的担忧,李某在保险代理人的推荐下,投保了一份重大疾病保险,保额八十万元。投保过程中,保险代理人仅询问了李某几个概括性问题,并未逐项详细询问其既往病史和近期就诊情况。李某按照自己的理解如实回答了问题,并在电子投保单上签字确认。


投保后不到半年,李某因持续咳嗽、胸闷前往医院检查,不幸被确诊为肺癌。这一消息对李某及其家庭而言犹如晴天霹雳。在住院治疗期间,李某想起自己投保的重疾险,便向保险公司提交了理赔申请,希望这笔保险金能够缓解高昂的医疗费用压力。


然而,保险公司的回复让李某始料未及。保险公司经调查发现,李某在投保当天曾有过一次门诊就诊记录,遂以“投保当天存在就诊记录、带病投保”为由,认定李某未履行如实告知义务,作出了拒赔决定,并同时通知李某解除保险合同。李某感到既委屈又无助——投保当天的就诊只是一次普通的感冒咳嗽,与后来的肺癌并无直接关联,且保险代理人当时并未详细询问,自己根本没有刻意隐瞒任何重要信息。面对保险公司的强硬态度,李某一度不知道该如何是好。


在亲友的建议下,李某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情后,迅速梳理出本案的核心法律争议:保险公司以“带病投保”为由拒赔并解除合同,是否具有充分的事实和法律依据?


围绕这一争议,泽良律师制定了周密的办案策略。首先,律师重点审查了投保流程,发现保险公司在电子投保过程中,健康告知问卷设计极为概括,保险代理人并未就具体疾病或就诊记录逐一询问,李某的回答是在代理人引导下完成的,不存在故意隐瞒的主观意图。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释(二)》第六条的规定,投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容,保险公司以概括性条款询问的,投保人对此不负告知义务。


其次,律师指导李某收集并固定了投保当天的门诊病历、检查报告等证据,证明该次就诊仅为普通上呼吸道感染,与后续确诊的肺癌之间不存在医学上的因果关系,保险公司亦无法证明该就诊记录足以影响其承保决定或提高费率。


再次,律师敏锐地注意到,保险公司在得知李某确诊肺癌并申请理赔后,并未在法定的三十日内行使合同解除权,而是先作出拒赔决定、后又补充发出解除通知,其解除权的行使已超过《保险法》第十六条规定的期限,解除行为应属无效。


在诉讼策略上,律师预判保险公司可能以“投保人故意隐瞒重大疾病”为由强化抗辩,遂提前准备了医学专家意见,论证投保当天就诊与肺癌确诊之间无关联性,并针对保险公司可能提交的投保回访录音、健康告知问卷等证据,逐一制定了质证方案。最终,泽良律师代理李某向法院提起诉讼,要求保险公司支付重大疾病保险金。


庭审中,双方围绕“李某是否履行如实告知义务”展开激烈交锋。保险公司主张,李某在投保当天有就诊记录却未告知,属于故意隐瞒,保险公司有权解除合同并拒赔。泽良律师则指出,保险公司健康告知问卷采用概括性询问方式,未就具体疾病或症状逐项询问,李某已尽到普通人的注意义务;且投保当天的就诊记录与肺癌无关,保险公司亦未能举证证明该未告知事项对其承保决定产生了实质性影响。同时,律师强调保险公司解除合同已超过法定期间,解除权已消灭。


法院经审理后,采纳了泽良律师的主要观点,认定保险公司以概括性条款询问不能免除投保人的合理信赖,且其解除权行使已超过法定期限。在法院的主持下,双方最终达成调解,保险公司同意向李某支付保险金七十九万元,并放弃解除合同的主张。


拿到调解书的那一刻,李某长舒一口气,对泽良律师说:“如果不是你们帮我把投保时的每一个细节都理清楚,我可能真的就放弃了。这笔钱对我后续的治疗太重要了。”


泽良律师事务所提醒广大投保人:投保时务必如实回答保险公司的询问,同时注意保留投保过程中的沟通记录和健康告知材料;一旦遭遇保险公司以“带病投保”“未如实告知”为由拒赔,应及时寻求专业律师的帮助,从询问范围、因果关系、解除权期限等多个角度维护自身合法权益。


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