员工在工作岗位上突然倒下，送医后抢救无效死亡，家属拿着雇主责任险保单去申请理赔，保险公司却说“你不是合同相对方，没有资格来要钱”，甚至抛出“心源性猝死不属于保险责任”的说法。这样的拒赔理由，究竟站不站得住脚？当保险事故真实发生、雇主依法应承担赔偿责任时，雇主责任险的保障功能又该如何落地？

保险合同的相对性，不应成为保险公司逃避赔付的挡箭牌。雇员在保险期间内因工作原因发生伤亡，雇主依法应负的赔偿责任经确认后，保险金请求权可以依法流转，雇员或其继承人有权直接向保险公司主张。本案发生在青海省西宁市，一名企业员工在工作期间猝死，保险公司以“主体不适格”“猝死非意外”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破主体资格与保险责任范围双重抗辩，一审、二审均获全胜，最终助力获赔100万元保险金。

【案情描述】

当事人王某某，青海省西宁市某企业的一名在职员工，从事设备维护工作，入职多年，工作勤恳。该企业为包括王某某在内的多名员工投保了雇主责任险，保险期间自2024年1月1日至2024年12月31日，每人死亡赔偿限额为100万元。保单约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致身故或伤残，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定负责赔偿。

2024年6月的一天下午，王某某在车间完成设备巡检后回到工位，突然感到胸闷不适，随即倒地。同事立即拨打急救电话并将其送往医院，但经全力抢救无效，王某某于当日被宣告死亡。医院出具的死亡证明记载死亡原因为心源性猝死。

事发后，企业负责人第一时间向保险公司报案，并配合提交了理赔材料。王某某的家属也沉浸在巨大的悲痛之中——王某某是家中的主要经济来源，上有年迈父母，下有正在读书的孩子，这场意外让整个家庭陷入困境。

然而，保险公司的回复却让家属和企业都难以接受：保险公司以“王某某并非保险合同的被保险人，家属不具备索赔主体资格”为由拒绝受理，同时提出“心源性猝死属于疾病范畴，不属于雇主责任险承保的意外事故”的免责主张，明确表示不予赔付。

【争议焦点】

保险公司的观点十分明确：其一，雇主责任险的被保险人是企业，王某某的家属不是保险合同当事人，无权直接向保险公司索赔；其二，王某某死亡原因为心源性猝死，属于自身疾病导致，不符合保单关于“意外”的定义，不属于保险责任范围。

王某某的家属感到既委屈又无助：人明明是在工作时间和工作场所倒下的，企业也认可应当承担赔偿责任，可保险公司却用一堆专业术语把理赔大门关得死死的。家属一度不知道这条路还能不能走下去。

经企业负责人多方打听，家属找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情、审阅保单和死亡证明后，初步判断本案存在两个可以突破的关键点，随即接受委托，正式介入。

本案的核心法律争议在于：雇员猝死后，其继承人是否有权直接向雇主责任险的保险人主张保险金；以及“心源性猝死”是否当然被排除在雇主责任险的保险责任之外。

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师围绕上述两个争议焦点，制定了周密的办案策略。

第一，关于主体资格问题。律师发现，保险公司混淆了“保险合同当事人”与“保险金请求权人”两个概念。根据保险法及相关司法解释，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人怠于请求保险金的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿。本案中，企业作为被保险人已经明确认可对王某某家属负有赔偿责任，且积极配合家属索赔，家属作为赔偿权利人，依法享有直接请求保险金的权利。保险公司以“主体不适格”拒赔，实质上是在推卸责任。

第二，关于“猝死是否属于保险责任”问题。律师仔细审查保单条款后发现，保险公司援引的免责条款并未对“猝死”作出明确、清晰的排除约定，也未对“意外”的定义作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。根据保险法第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出提示并明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司仅以“心源性猝死属于疾病”为由拒赔，缺乏充分的合同依据。

第三，证据策略方面。律师指导家属和企业收集并固定了关键证据：劳动合同、工资发放记录、考勤记录、事发当日的工作安排记录、同事的证人证言、医院的抢救记录和死亡证明、保险单及投保材料等。特别是针对“工作原因”这一要件，律师通过调取车间监控和排班表，证实事发时王某某正处于工作状态，死亡与履行工作职责存在紧密关联。同时，律师还就投保时保险公司是否履行了免责条款提示说明义务，向企业负责人核实了投保全过程，并固定了相关沟通记录。

在预判对方策略时，律师认为保险公司很可能在一审中继续坚持主体不适格和猝死免责两项抗辩，甚至可能申请追加企业为共同被告以混淆法律关系。为此，律师提前准备了保险法司法解释的相关依据和类案裁判观点，并制定了针对性的庭审发问提纲。

最终，律师代理王某某家属向西宁市某区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司在雇主责任险限额内支付保险金100万元。

【办案结果】

一审庭审中，保险公司果然抛出“家属不是保险合同当事人”的抗辩，并坚持认为猝死不属于意外。泽良律师当庭回应：雇主责任险的设立目的就是保障雇员在遭受工作相关伤害时能够获得及时救济，若机械坚持合同相对性，将使保险保障目的落空；企业已明确认可赔偿责任并怠于行使保险金请求权，家属依法有权直接主张。关于猝死问题，律师指出，保险公司未能举证证明其已就免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，且王某某的死亡发生在工作时间和工作场所，与工作强度、工作环境存在关联，不能简单以“疾病”二字排除保险责任。

一审法院经审理认为，王某某在工作期间猝死，企业依法应承担相应赔偿责任，家属作为赔偿权利人有权向保险公司主张保险金；保险公司关于主体不适格的抗辩不能成立；其援引的免责条款因未充分履行提示说明义务，不发生效力。一审判决保险公司支付保险金100万元。

保险公司不服提起上诉。二审中，泽良律师继续围绕主体资格和免责条款效力展开论证，并提交了类案检索报告。二审法院最终认定，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法驳回上诉，维持原判。

拿到终审判决书的那一刻，王某某的家属长长地舒了一口气。100万元保险金虽然无法挽回逝去的生命，但至少让这个家庭在艰难时刻得到了一份实实在在的保障。

王某某的家属在拿到赔偿后说：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我们真的不知道该怎么跟保险公司讲道理，谢谢你们帮我们撑住了这个家。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，累计办理保险纠纷胜案15000余件，业务覆盖雇主责任险、意外险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险等多个险种。如遇保险拒赔困扰，可拨打咨询电话：0592-5973521。