2026-10-28
102 投保人投保时未告知甲状腺结节,后确诊甲状腺癌遭保险公司拒赔,这类纠纷的核心争议往往在于“未如实告知”是否达到足以影响承保的程度,以及保险公司是否尽到了明确的询问与提示义务。根据《保险法》第十六条,投保人仅对保险人询问的事项负有如实告知义务,且保险人以未如实告知为由拒赔的,需证明该事项足以影响承保或提高费率。本案中,泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一法律原则,帮助当事人突破拒赔困境。
李某,成都人,一名中学教师。2021年6月,李某通过保险代理人投保了一份重疾险,保额50万元。投保时,代理人询问其是否有甲状腺疾病,李某回忆曾体检发现甲状腺结节但未复查,便口头告知代理人,代理人表示“结节很常见,不用写”。李某遂在健康告知栏全部勾选“否”。2024年3月,李某体检发现甲状腺结节增大,进一步检查确诊为甲状腺乳头状癌,遂向保险公司申请理赔。保险公司调取李某投保前的体检报告,发现其2019年已查出甲状腺结节,认为李某带病投保、未如实告知,作出拒赔通知并解除合同。李某感到委屈:自己明明口头告知了代理人,为何保险公司仍以未告知为由拒赔?他通过朋友介绍找到泽良律师事务所。
争议焦点在于:李某的甲状腺结节是否属于必须告知的事项?保险公司能否以未如实告知为由解除合同并拒赔?保险公司主张,李某投保前已存在甲状腺结节,属于影响承保的重要事实,其未在健康告知中填写,构成故意或重大过失未告知,故有权拒赔。李某则认为,代理人明知其有结节却未指导填写,责任不在自己。泽良律师接受委托后,迅速梳理案情,发现关键突破口:第一,健康告知问卷中关于甲状腺疾病的询问并不具体,仅笼统问“是否患有甲状腺疾病”,未明确要求告知结节;第二,代理人作为保险公司的销售代表,其口头知晓结节事实可视为保险公司已知情;第三,甲状腺结节与甲状腺癌之间并无必然因果关系,且李某投保后两年内未发病,保险公司亦未在合同成立两年内行使解除权。
针对上述焦点,泽良律师制定了三步策略:首先,指导李某收集与代理人的微信聊天记录、通话录音,证明其曾告知结节事实;其次,调取投保时的健康告知问卷原件,证明询问条款模糊;最后,申请医学专家出具意见,说明甲状腺结节并非必然发展为癌症,且李某所患癌症类型与结节无直接关联。诉讼中,保险公司坚持拒赔,泽良律师当庭指出,根据《保险法》司法解释(二)第六条,保险人以投保人未如实告知为由请求解除合同的,应在知道解除事由之日起三十日内行使,保险公司在2024年3月即知晓体检报告,却于2024年8月才发出解除通知,已超过法定期限。法院经审理认为,保险公司未在法定期限内行使解除权,且健康告知问卷存在歧义,代理人行为可归责于保险公司,最终判决保险公司支付保险金50万元并豁免后续保费,合计获赔约79万元。
李某拿到判决书后感慨:“如果不是泽良律师帮我找到这些细节,我可能就放弃了。”泽良律师事务所保险拒赔律师提示,投保时务必如实填写健康告知,若已口头告知代理人,应保留证据;遭遇拒赔时,及时咨询专业律师,审查保险公司是否在法定期限内行使权利。
如果您或家人正面临保险拒赔困扰,可联系泽良律师事务所,咨询电话:0592-5973521。
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