杭州的阿芳，38岁，互联网公司产品经理。三年前为自己投保了一份重疾险，保额50万元，每年缴费八千多块，从未断缴。

2025年5月，阿芳在公司年度体检中发现甲状腺结节形态异常，进一步穿刺确诊为甲状腺乳头状癌。她随即住院接受了甲状腺全切手术，出院后向保险公司提交了理赔申请。三周后，等来的却是一纸《理赔决定通知书》——“经我司医学审核，被保险人确诊的甲状腺乳头状癌TNM分期为T1N0M0，属于I期，不符合合同约定的‘恶性肿瘤’定义中关于严重程度的约定，本次申请不予给付。”

50万保额的重疾险，一分不赔。

保险公司：“甲状腺乳头状癌I期不属于合同约定的重大疾病”

阿芳术后脖子上留着一道细细的疤痕，声音沙哑了将近两个月才逐渐恢复。她想不通——医生亲口告诉她“这是癌症”，手术切除了整个甲状腺，往后余生都要靠服用优甲乐维持代谢，怎么到了保险公司那儿就“不够严重”了？她翻出那份厚厚的保险合同，在“重大疾病定义”那一页，密密麻麻的医学术语里找到了关于恶性肿瘤的释义条款，上面写着恶性肿瘤必须“不受控制地进行性生长和扩散、浸润和破坏周围正常组织”，且明确将“TNM分期为I期的甲状腺癌”排除在保障范围之外。阿芳看不懂这些医学术语，她只知道医生说是癌，她也做了癌症手术。

带着困惑和气愤，阿芳找到了泽良保险拒赔律师。她问：“医生都说我是癌症，我也切了甲状腺，怎么就不算重疾？这不是欺负我们不懂吗？”

穿透格式条款，锁定重大疾病定义的解释边界

泽良保险拒赔律师接案后明确告知：这个案件的核心不是“甲状腺癌I期算不算癌症”——它当然是癌症。关键在于保险合同中格式条款对“恶性肿瘤”的限缩定义是否对投保人发生效力。依据《保险法》第十七条，保险公司对免除自身责任的条款必须履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。保险合同中排除T1N0M0期甲状腺癌的条款属于典型的“隐式免责”，藏匿在冗长的疾病定义章节中，投保时无人告知、投保后无从知晓。

律师指导阿芳系统收集了以下证据：保单合同正本及投保确认书，以证明投保时保险公司未就“恶性肿瘤排除情形”作出提示说明；医院病历档案全套，包括穿刺病理报告（确诊为甲状腺乳头状癌PT1N0M0）、手术记录（全甲状腺切除术）、出院小结；国家卫健委发布的《甲状腺癌诊疗规范（2022年版）》，其中明确将甲状腺乳头状癌（无论分期）归入恶性肿瘤范畴；中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布的诊疗指南，佐证甲状腺全切术属于根治性治疗重大手术；拒赔通知书原件；投保前健康体检报告，证明阿芳在投保时甲功正常、无甲状腺疾病既往史。

法庭交锋与证据链闭环

2025年8月，泽良律师代理阿芳向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持：合同条款明确约定T1N0M0期甲状腺癌不在保障范围内，投保人签字确认即表示接受条款。律师在代理意见中指出：依据《保险法》第十七条，该排除性条款实质上免除了保险公司对甲状腺癌I期的赔付责任，属于免责条款，保险公司未能证明已就该条款向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明；依据第三十条格式条款不利解释原则，在医学通说将甲状腺乳头状癌认定为恶性肿瘤的前提下，合同中限缩解释“恶性肿瘤”的条款如存在两种以上理解，应作出有利于被保险人的解释。泽良律师团队长期深耕杭州地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。完整证据链证明：阿芳所患疾病在医学本质上是恶性肿瘤，实施了根治性手术切除，且合同中对恶性肿瘤的限缩定义未经过有效提示说明，该条款依法不产生效力。当地法院经审理采纳了律师的代理意见。

判决结果：限缩定义条款不生效力，保险公司全额赔付

2025年11月，当地法院作出判决：保险合同中将T1N0M0期甲状腺癌排除在恶性肿瘤保障范围之外的条款，保险公司未能证明已履行提示说明义务，依据《保险法》第十七条，该条款不产生效力；保险公司应于判决生效后十日内给付重大疾病保险金50万元。

阿芳收到判决书那天，在电话里对泽良律师说：“这次才知道，保险条款里的术语，不是保险公司说怎么解释就怎么解释的。”

泽良（杭州）律师事务所
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