四川绵阳的小宇，4岁时被确诊为孤独症谱系障碍。母亲李女士此前为全家投保了一份百万医疗险，涵盖住院及康复治疗费用。确诊后，小宇需持续接受ABA行为干预康复训练，每年康复费用约6万元。2025年，李女士向保险公司申请三年内的康复治疗费用理赔，合计18万元。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“孤独症属于先天性疾病，根据保险合同免责条款，因先天性疾病发生的医疗费用不属于保险责任范围，不予给付。”

保险公司：以“孤独症系先天性疾病”为由拒赔

李女士怎么也想不通，孤独症的确切成因至今医学界也没有定论，怎么就成“先天性疾病”了？她翻出保单，发现“先天性疾病”的定义条款写在合同第28页，密密麻麻一行小字：“先天性疾病指被保险人出生时即具有的疾病、症状或缺陷。”她咨询过几家律所，都被告知“免责条款白纸黑字，很难推翻”。心灰意冷之际，她在网上看到泽良律师的保险拒赔案例，抱着最后一丝希望拨通了电话。

举证责任倒置：免责条款的告知与说明义务

泽良律师接案后明确告知：孤独症是否属于“先天性疾病”在医学上没有定论，国际疾病分类ICD-11已将孤独症归类为“神经发育障碍”而非“先天性畸形”。更关键的是，保险公司援引的“先天性疾病免责”条款属于免除自身责任的格式条款，须证明已向投保人作出了明确说明，否则不生效。律师列出证据清单：①保单条款原件，核查“先天性疾病免责”条款的呈现方式和字号大小；②投保时App截屏及电子签名过程记录；③小宇的完整病历、ADOS/ADI-R诊断评估报告；④ICD-11孤独症分类及WHO权威解释；⑤国内三甲医院儿童精神科专家出具的专业意见书；⑥康复机构出具的三年费用明细。

法庭交锋与证据链闭环

2025年10月，泽良律师代理小宇母亲向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持认为“孤独症系先天性疾病”是医学常识，免责条款有效。律师在代理意见中指出：第一，孤独症的医学定性尚存争议，保险公司单方面断言为“先天性疾病”缺乏科学依据；第二，即使该条款有效，保险公司未对投保人进行明确说明，投保时健康告知页面未出现“先天性疾病免责”的任何提示。泽良律师团队经手大量四川地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，全国办案、垫付差旅费。

判决结果：免责条款因未履行明确说明义务而不生效

当地法院经审理后认定，保险公司未能证明就“先天性疾病免责”条款向投保人作出了足以引起注意的提示和明确说明，该免责条款不产生效力，判决给付医疗保险金18万元。拿到判决书那天，李女士说：“为孩子的康复熬了这么多年，这笔钱终于有了着落，孩子以后的路也能踏实走下去了。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。