济南的小赵，28岁，软件工程师。2024年初为自己投保了一份重疾险，保额50万元（轻症赔付30%即15万元）。2025年4月，小赵在单位体检中发现甲状腺结节，进一步穿刺确诊为甲状腺乳头状癌，TNM分期为I期。他随即向保险公司申请重大疾病保险金50万元。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“被保险人确诊的甲状腺癌TNM分期为I期，按照中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》规定，I期甲状腺癌不属于恶性肿瘤——重度，按轻症责任给付保险金15万元。”

保险公司：以“新规后I期甲状腺癌按轻症赔付”为由仅赔15万元

小赵虽然拿到了15万，但心里一直不平衡。他认为自己买保险时根本没听说过什么新规旧规，业务员也从未告知“甲状腺癌不一定按重症赔”。他翻出投保时的电子保单，健康告知页面上完全没有提到“甲状腺癌分期赔付差异”。50万和15万的差距太大了，他经朋友介绍找到泽良律师，想弄清楚到底该赔多少。

锁定提示说明义务缺失与格式条款效力争议

泽良律师接案后明确告知：本案的争议焦点不在于“新规”本身是否有效，而在于保险公司是否就“甲状腺癌分期赔付规则”对投保人进行了明确说明。如果投保人不知道这一限定性条款的存在，该条款的效力将受到挑战。律师列出证据清单：①重疾险保单及恶性肿瘤定义条款全文；②投保时的电子投保流程截屏，核查分期赔付条款是否在投保页面展示；③穿刺病理报告及TNM分期诊断证明；④2020版重疾定义规范原文及行业解读；⑤投保时业务员的微信沟通记录；⑥保险行业协会公开数据——甲状腺癌I期占所有甲状腺癌的90%以上。

法庭交锋与证据链闭环

2025年11月，泽良律师代理小赵向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司以行业规范和合同条款均支持分期赔付为由进行抗辩。律师在代理意见中指出：投保时保险公司未以任何方式向投保人说明“甲状腺癌I期不属于重疾”这一关键条款——电子投保流程截屏清晰显示，健康告知页面和投保确认页面均无该条款的单独提示，属于“保险人未履行说明义务”。泽良律师团队经手大量山东地区保险纠纷案件，对当地法院的裁判尺度了然于心。

判决结果：条款未履行说明义务，按公平原则调整赔付标准

当地法院经审理后认定，保险公司未能举证证明投保时已就“甲状腺癌分期赔付规则”对投保人作出明确说明，结合《保险法》第三十条不利解释原则，判决保险公司在已付15万元基础上另行给付20万元，合计35万元。小赵说：“买保险的时候以为买了一份安心，没想到理赔时才发现条款里藏着这么多坑。多亏了泽良律师帮我逐条捋清楚。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。