佛山的陈姨，62岁，退休小学教师。两年前女儿帮她买了一份百万医疗险。2025年3月，陈姨因上腹隐痛到佛山市第一人民医院就诊，胃镜确诊为胃腺癌IV期，已有多处淋巴结转移。主治医生会诊后给出方案：化疗联合PD-1免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗）。但这个药在中国获批的胃癌适应症是“三线治疗”，陈姨是一线使用，属于超说明书用药。

治疗结束后，陈姨的女儿整理了近30万的医疗费发票提交理赔。保险公司审核后回复：PD-1免疫治疗的28万元费用被拒赔，理由是“该药品在胃癌中的一线使用不属于国家药监局批准的适应症范围，超出说明书适应症的使用不属于保险责任范围”。陈姨的女儿在网上查到泽良律师事务所处理过多起“适应症不符”拒赔案，便带着拒赔通知书找到了泽良律师。

泽良律师审查后指出：PD-1在胃癌一线治疗中的使用，虽然不是药监局批准的适应症，但已被写入NCCN国际指南和CSCO中国临床肿瘤学会指南的推荐方案——医生遵循诊疗指南开具处方，是合理的、符合医疗标准的。保险公司将“适应症”窄化为“药监局批准适应症”，排除指南推荐的合理用药，实质上是格式条款不合理地免除自身责任。

法院审理中，泽良律师援引《保险法》第十九条——采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。律师指出：把“合理医疗”限缩为“说明书以内”，等于让被保险人放弃诊疗指南推荐的规范治疗，这类格式条款应当无效。泽良律师团队对广东各级法院在保险纠纷中的裁判尺度了然于心。

当地法院经审理后认为：案涉保险条款中对“适应症”的限定过于狭窄，实质上排除了被保险人接受合理医疗服务的权利，对投保人不产生约束力。判决保险公司赔付陈姨PD-1免疫治疗费用28万元。陈姨的女儿感慨：“原来买保险不是买了看保险公司脸色，法律是站在有理的一方。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。