杭州的谢叔，63岁，退休前在杭钢工作。两年前女儿帮他在线上投了百万医疗险。2025年初，谢叔体检发现左肺上叶占位，进一步检查确诊为肺腺癌EGFR 19外显子缺失突变。主治医生在浙大一院给出的方案是：口服第三代靶向药奥希替尼。但浙大一院当时该药库存紧张，优先供应住院患者，门诊患者需凭处方到院外DTP药房自购。谢叔的女儿每盒近六千元，总共花了约26万。

理赔申请提交后，保险公司明确了拒赔理由：“院外购药产生的奥希替尼费用不属于保险责任范围，合同约定仅赔付医院内药房调配的药品。”谢叔女儿在互联网公司做运营，她查到泽良律师事务所在杭州拱墅区博地符星创新中心就有分所，离她上班的地方只隔了两条街。趁着午休，她带着拒赔通知书直接上了门。

泽良律师梳理案情后认为：第一，奥希替尼是EGFR突变阳性肺腺癌的一线标准治疗药物，国家卫健委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》明确推荐，属于“合理医疗”范畴；第二，院外购买是客观原因（医院库存紧张）导致的，不是患者主动选择；第三，《健康保险管理办法》第二十二条明确规定，保险公司不得在条款中设置违背一般医学标准的要求作为给付条件——把“必须在医院药房买药”作为赔付前提，实质上违背了患者接受合理医疗的权利。

庭上保险公司辩称“合同条款明确、投保人有签字确认”。泽良律师并未纠结于合同条款的字面理解，而是从监管规范层面展开反击：当一款格式条款的适用效果与监管部门的现行规章相冲突时，应当以监管规章为准——被保险人接受符合诊疗指南的靶向治疗是基本医疗权利，不应被保险公司的流程条款架空。泽良律师团队长期深耕杭州地区，对当地法院在医疗险合理医疗必要性纠纷中的裁判导向和杭州地区保险纠纷的司法实践有精准把握。

当地法院采纳了泽良律师的代理意见，认定院外购买奥希替尼属于被保险人接受“合理医疗服务”的应有之义，保险公司的拒赔理由与监管规章相抵触——判决保险公司全额赔付靶向药费用26万元。谢叔感慨：“以前觉得保险保的是钱，现在才明白保险保的是理。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。泽良（杭州）律师事务所，地址：浙江省杭州市拱墅区杭行路708号博地符星创新中心1号楼13层。