重大疾病保险合同中关于手术方式的限定常与临床治疗实际需要产生冲突。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，保险合同中的手术标准不应不合理地限制被保险人的治疗选择。泽良律所在漳州代理的一起冠心病开胸搭桥手术理赔案中，面对保险公司以“未达手术标准”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得50万元重疾险保险金。

案情描述

“漳州”的老余，59岁，福建漳浦人，水产生意，投保了重疾险，保额50万元。因反复胸痛、活动后气促就医，冠脉造影示三支血管严重狭窄，行冠状动脉旁路移植术（开胸搭桥）。保险公司以手术方式与合同约定不完全一致拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“您本次接受的手术，其手术方式未达到合同约定的"重大疾病"定义中的给付标准，我司暂不承担保险责任。”

这意味着，本应获赔的50万元保险金，一分都拿不到。

经朋友介绍，老余找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"未达手术标准"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，未达手术标准的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导老余收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量漳州地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老余向当地法院提起了诉讼。

案件结果

经过泽良律师的多轮法律交涉，保险公司从最初的"全额拒赔"态度逐步松动。泽良律师围绕举证责任分配、免责条款效力以及被保险人的合理期待三个层面提交了法律意见书，并附上了详实的证据材料。面对泽良律师构建的完整论证体系，保险公司最终同意全额支付50万元保险金。拿到赔款那天，老余说：“保险公司一开始态度那么强硬，我差点就放弃了。幸亏找到了真正懂保险的律师，帮我把道理讲清楚了。”

泽良（漳州）律师事务所

漳州市龙文区特房锦绣碧湖TFC特房财富中心A座23楼

咨询热线：0592-5973521