重大疾病保险合同中关于“重大疾病”的定义常与临床医学标准存在落差，保险公司往往以“未达到合同约定的重大疾病标准”为由拒赔。《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”，当合同条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。泽良律所在杭州代理的一起冠心病理赔案中，面对保险公司以“未达重大疾病标准”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得30万元重疾险保险金。

案情描述

“杭州”的老叶，57岁，浙江杭州人，西湖区茶叶店老板，投保了重疾险，保额30万元。因胸痛反复发作就医，冠脉造影示前降支中段狭窄约85%，诊断冠心病不稳定型心绞痛。保险公司以未实施开胸手术未达重大疾病标准拒赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司发出《理赔决定通知书》——“被保险人本次所患急性心肌梗死尚未达到合同约定的"严重"标准，我司暂不承担给付责任。”

这意味着，本应获赔的30万元保险金，一分都拿不到。

经朋友介绍，老叶找到了泽良律师事务所。

本案的核心争议在于保险公司以"未达重大疾病标准"为由拒赔是否成立。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：

1. 依据《保险法》相关规定，未达重大疾病标准的认定存在法律争议。

2. 保险公司对免责事由负有法定举证责任。

3. 格式条款的解释应以有利于被保险人为原则。

泽良律师随即指导老叶收集了：保单及投保单原件、投保时的相关询问记录、完整的损失清单及现场照片/视频、事故认定/消防部门/气象部门的相关文书、理赔决定通知书原件，以及与保险代理人/理赔员的全部沟通记录。

同时，泽良律师团队经手大量杭州地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心，预判了保险公司可能提出的抗辩路径，逐一制定了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老叶向当地法院提起了诉讼。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，律师团队围绕《保险法》第十九条不合理免除自身责任条款无效+《健康保险管理展开了系统的法律论证。泽良律师从法律的体系解释和立法目的出发，逐一回应了保险公司的抗辩主张。保险公司在事实和法律面前，最终同意向老叶支付保险金30万元。拿到赔款那天，老叶说：“保险公司拒赔的时候我觉得天都塌了。泽良律师一步一步帮我把案子做下来，最后真的拿到了钱。”

泽良（杭州）律师事务所

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