“既往症免责”是重疾险和医疗险中最具争议的条款之一。《保险法》第二十二条明确规定，保险人主张免责事由的，应当对该事由的存在承担举证责任。若保险公司无法证明投保前已确诊，则不得以“既往症”为由拒赔。泽良律所在云南省昆明市代理的一起心脏瓣膜手术理赔案中，面对保险公司以“风湿性心脏病属既往症”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。

案情描述

昆明的阿梅，42岁，是一名导游。三年前她为自己投保了一份重疾险，保额35万元。2025年4月，阿梅在带团过程中突发呼吸困难，送医后被诊断为二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，心功能III级。医生追问病史后得知她小时候曾有过一次关节痛、发烧的经历，怀疑是风湿热，但当时在农村卫生所打了两针就好了，此后再无任何症状。医生据此推测病因可能为风湿性心脏瓣膜病。阿梅接受了二尖瓣置换术后，向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司委托第三方调查后，调取了阿梅三十年前在农村卫生所的就诊记录——一张发黄的处方笺上写着“发热、关节痛，疑似风湿热”。保险公司据此出具了《理赔决定通知书》：“经调查，被保险人幼年时曾患风湿热，本次确诊的二尖瓣狭窄系风湿性心脏病，该疾病根源于投保前已存在的风湿热，属于既往症。根据合同约定，既往症属于保险责任免除范围，我司不予给付保险金。”阿梅觉得荒谬至极——三十年前在村里打了两针，她自己都记不清了，这也能算“既往症”？经病友推荐，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：三十年前一次未被确诊的疑似风湿热是否构成保险法意义上的既往症。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，依据《保险法》第二十二条，保险人主张既往症免责的，应当对该既往症的存在及与本次出险疾病的因果关系承担举证责任——一张三十年前的疑似处方笺，既不是确诊证明、也没有任何后续随访记录、更无影像学或实验室检查支持风湿热的诊断，完全达不到法律上的举证标准；第二，“既往症”的认定需要有明确的诊断依据和持续性——阿梅在投保前的三十年间从未因心脏问题进行过任何治疗，历年体检从未提示心脏异常，这说明即使幼年时确实发生过风湿热，该疾病也早已痊愈，不构成投保前已存在且持续存在的疾病；第三，依据不利解释原则，既往症如果被扩张解释到追溯到三十年前的一次疑似诊断，则该条款实质上免除了保险人的全部承保责任，属于不合理的格式条款。证据方面，律师指导阿梅收集了历年体检报告、完整病历和手术记录、以及风湿免疫科专家的医学意见。同时，泽良律师团队基于对云南地区法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，整理了当地法院对既往症举证责任的司法认定标准。基于上述分析，泽良律师代理阿梅启动了法律程序。

案件结果

经过法律程序，核心论证围绕举证责任展开：保险公司仅凭一张三十年前的疑似处方笺，既不能证明阿梅确实患有风湿热，也不能证明该疑似诊断与本次的二尖瓣病变之间存在因果关系。举证不能的不利后果应由保险公司承担。最终，保险公司全额赔付了35万元重疾保险金。拿到赔款那天，阿梅说：“三十年前的一张发黄纸条，差点让我的保险成了废纸。”

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