心脏瓣膜手术是重疾险的常见病种，但随着介入医学的发展，越来越多患者接受的是不开胸的微创手术，创伤小、恢复快、风险低，对高龄体弱患者尤为必要。保险公司常以“未实施开胸手术”为由拒赔，把治疗方式的进步变成拒赔的理由。对此，《保险法》第三十条确立了格式条款的“不利解释原则”：当合同条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释；合同未明确限定手术方式的，保险公司不能在理赔环节私自补上“必须开胸”的要件。泽良律所在湖南省长沙市代理的一起心脏瓣膜手术理赔案中，面对保险公司以“未开胸置换瓣膜”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得50万元重疾保险金。

案情描述

长沙的钟姨，61岁，退休教师，教书育人一辈子，晚年本想过得舒心。2017年投保了一份重疾险，保额50万元。2024年，钟姨活动后气促加重，夜里时常憋醒，心脏彩超提示二尖瓣重度反流。因年龄偏大、心肺功能欠佳，开胸手术风险高，心外科团队多次评估后，为她实施了经导管二尖瓣钳夹术——不开胸的微创介入修复，术后一周即下床活动，恢复良好。出院后，钟姨向保险公司提交了理赔申请。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司拒赔：“依据合同定义，心脏瓣膜手术指‘为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的瓣膜置换或修复手术’，您接受的是经导管微创介入手术，不属于合同约定的手术方式，我司不予给付。”钟姨想不通：手术前医生明确说她是高危患者，开胸可能下不了手术台，家属都签了风险告知书，这才选择微创，疗效一样、目的相同，怎么就不算“心脏瓣膜手术”了？经老同事介绍，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点在于：合同条款并未明确限定手术方式的情况下，保险公司能否将“开胸”作为隐含要件，把医学上更先进、对患者更安全的微创手术排除在保障之外。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后指出：1. 从合同文义看，保险合同对“心脏瓣膜手术”的描述仅为实施瓣膜置换或修复手术，通篇没有“必须开胸”的表述，保险公司的拒赔理由实际是在自行补充合同没有约定的条件，属于对格式条款的限缩解释，于法无据；2. 依据《保险法》第三十条，对“心脏瓣膜手术”既可以理解为包括各类外科与介入方式在内的瓣膜修复治疗，也可以被保险公司限缩为传统开胸术式，两种解释并存时，应当作出有利于被保险人的解释；3. 从医学发展趋势看，经导管瓣膜介入已成为瓣膜性心脏病的重要标准治疗手段，尤其适用于高龄高危患者，重疾险条款的解释应当跟上医学进步的步伐，以手术目的与治疗实质为准，而非固守术式外壳；4. 钟姨术前经心外科团队评估属开胸高危，选择微创正是为了保住生命，若仅因“没有开胸”而拒赔，无异于变相要求患者冒险接受高风险术式才能获赔，违背重大疾病保险分散风险的保障目的。泽良律师指导钟姨收集了术前多学科评估记录、手术记录与手术耗材清单、出院小结、术后心脏彩超复查报告等证据，并调取了瓣膜介入治疗的相关诊疗指南作为医学支撑。同时，泽良律师团队经手大量湖南地区保险纠纷案件，对当地各级法院在手术方式争议中的裁判尺度了然于心。基于上述分析，泽良律师代理钟姨主张全额理赔。

案件结果

经过法律程序，保险公司最终向钟姨支付了50万元重疾保险金。拿到赔款那天，钟姨说：“我这条命是微创救回来的，保险公司却说微创‘不算手术’。泽良律师把合同原文摆出来给我看——条款里根本没写必须开胸，是保险公司自己加戏。”