在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议之一，就是保险公司以投保人「未如实告知既往病史」为由拒绝赔付。投保人往往认为自己只是多年前的一次门诊记录，早已康复，根本不算「病史」；而保险公司却将其视为足以影响承保决定的重大事项。这类争议的核心，其实是健康告知义务的边界到底在哪里——是要求投保人主动交代所有就医痕迹，还是仅限保险公司明确询问的范围？

保险法对此有明确的原则：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。也就是说，保险公司没问的，投保人没有主动交代的义务。今天要讲的，就是泽良律师事务所代理的一起发生在永安的重疾险拒赔案件。当事人因确诊癫痫申请理赔，保险公司以「既往症未告知」为由拒赔，泽良保险拒赔律师通过梳理投保流程、还原询问边界，最终帮助当事人获赔五十八万元。

【案情还原】

当事人王某某，四十出头，在永安市经营一家小型建材商铺，平日身体尚可，只是偶尔有头痛的毛病。2021年，他在一位保险代理人的推荐下，投保了一份重大疾病保险，保额五十万元，附加特定疾病保险金。投保时，代理人手持平板电脑，逐项念出健康告知问题，王某某均回答「没有」。整个投保过程不到二十分钟，电子投保单上的健康告知栏目，代理人代为勾选了「否」。

2023年夏天，王某某在家中突然倒地、四肢抽搐、口吐白沫，被家人紧急送往医院。经神经内科系统检查，他被确诊为癫痫，并住院治疗了十余天。出院后，王某某想起自己投保的重疾险，便向保险公司提交了理赔申请。

然而，保险公司的回复让他措手不及：拒赔。理由是，保险公司调取了他的医保就诊记录，发现他在2019年曾因「发作性意识障碍」在某医院神经内科门诊就诊过一次，医生当时建议进一步检查，但王某某未复诊。保险公司据此认定，王某某在投保前已存在神经系统相关症状，属于「既往症」，投保时未如实告知，故解除合同并拒绝赔付。

王某某感到既委屈又无助。他回忆，2019年那次就诊只是因为连续加班后头晕，医生随口提了一句「不排除神经方面问题，建议观察」，既没有确诊任何疾病，也没有开长期药物。他根本不认为自己患有癫痫，更没想到这会被保险公司当成「带病投保」的证据。面对保险公司的拒赔通知，他一度想放弃，觉得「保险公司那么大，我一个小老百姓怎么说得清」。

【争议焦点】

保险公司的核心主张有两点：第一，王某某在投保前已有就诊记录，且症状与癫痫相关，属于影响承保的重要事实；第二，王某某在电子投保单的健康告知中勾选「否」，构成未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。

而王某某的真实感受是：那次门诊医生根本没下诊断，自己也没有被确诊任何病，怎么就成了「隐瞒病史」？他并非故意隐瞒，而是根本不知道这算「病」。

经朋友介绍，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步查阅病历和投保材料后，认为案件的关键不在于王某某是否「知道」，而在于保险公司是否就相关事项进行了明确询问，以及该就诊记录是否构成法律意义上的「既往症」。

本案的核心法律争议可以归结为一句话：投保人仅有的一次未确诊门诊记录，是否构成足以影响保险公司承保决定的未如实告知事项？

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师介入后，迅速制定了三步走的办案策略。

第一，锁定询问边界，还原投保过程。律师发现，涉案电子投保单的健康告知部分，全部由保险代理人代为操作，王某某仅口头回答。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。律师进一步调取了投保时的双录（录音录像）资料，发现代理人在询问「是否患有或曾经患有神经系统疾病」时，语速极快，且未对「神经系统疾病」的具体含义作出任何解释。王某某的回答是在未理解问题的情况下作出的，不能视为对具体病史的确认。

第二，论证「既往症」不成立。律师指出，2019年的门诊记录仅记载「发作性意识障碍待查」，医生并未作出癫痫或其他神经系统疾病的诊断，也未开具抗癫痫药物。根据医学常识，一次孤立的意识障碍可能由多种原因引起，如低血糖、过度疲劳等，与癫痫并无必然联系。保险公司将「待查」等同于「既往症」，属于扩大解释，缺乏医学依据。律师还申请了法医学专家辅助人出具意见，说明该次就诊与本次癫痫确诊之间不存在医学上的直接因果关系。

第三，补强证据链，固定关键事实。律师指导王某某调取了2019年门诊的完整病历，包括医生的手写记录和检查报告，证明当时并未确诊任何疾病。同时，律师收集了王某某投保后两年内的体检报告，显示其神经系统检查均无异常，进一步佐证投保时并无隐瞒的故意。

在预判对方策略时，律师认为保险公司可能会强调「询问义务已通过电子投保单履行」，并主张代理人行为代表投保人。对此，律师提前准备了代理人的执业记录和培训材料，证明保险公司对代理人询问流程有规范化要求，而本案代理人明显未按规范操作，其后果不应由投保人承担。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向法院提起诉讼，请求确认保险公司解除合同的行为无效，并判令其支付保险金。

【办案结果】

庭审中，双方围绕「是否构成未如实告知」展开了激烈交锋。

保险公司主张：王某某在2019年已有就诊记录，且症状表现为意识障碍，与癫痫高度相关，投保时未告知，足以影响承保决定。我方回应：该次就诊并未确诊任何疾病，医生建议的「进一步检查」也未被执行，王某某作为普通人，无从判断这属于需要告知的「病史」；更重要的是，保险代理人询问时未明确说明「神经系统疾病」的范围，也未对「待查」事项进行追问，保险公司不能以自身询问瑕疵为由主张投保人未如实告知。

法院经审理认为：根据《保险法》第十六条及司法解释，投保人的告知义务以保险人的询问为前提。本案中，保险代理人代为操作投保流程，询问过程存在瑕疵，且2019年的门诊记录并未确诊疾病，不属于投保人应当主动告知的重大事实。保险公司以「既往症」为由解除合同，缺乏事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向王某某支付重大疾病保险金及特定疾病保险金共计五十八万元。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

拿到赔款的那天，王某某说：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们把我那次门诊的前因后果查得清清楚楚，我才明白，原来法律是讲道理的。」

泽良律师事务所提醒，重疾险理赔中，保险公司以「既往症」「未如实告知」为由拒赔的情形十分常见。投保人并非医学专家，对于未确诊的门诊记录，往往无法判断是否属于应告知事项。遇到此类拒赔，切勿轻易放弃，应及时寻求专业律师帮助，从询问边界、医学依据、证据链等多个角度维护自身权益。

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。