在重疾险理赔纠纷中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付，尤其当被保险人罹患癫痫等神经系统疾病并接受开颅手术时，保险公司往往主张该病属于投保前已存在的症状，从而否定保险责任。这类争议的核心在于：投保时是否已知晓疾病、健康告知义务是否履行、以及所患疾病是否符合合同约定的重大疾病定义。

根据保险法及司法解释，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，且不能仅凭既往就诊记录就推定投保人存在故意或重大过失未告知。本案中，黑龙江的李某因癫痫行开颅手术，保险公司以“既往症”拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的证据组织和法律论证，最终帮助当事人获赔六十八万元保险金。

李某，黑龙江省哈尔滨市人，从事个体经营。2020年，李某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额五十万元，并附加了特定疾病额外给付责任。投保时，保险公司通过电子问卷进行健康告知，李某对问卷中列明的“是否曾患有癫痫、脑部疾病”等问题均勾选“否”。2023年初，李某因反复发作的肢体抽搐伴意识障碍，前往哈尔滨市某医院就诊，经脑电图及头颅MRI检查，确诊为“颞叶癫痫”，且发现左侧海马硬化。医生建议手术治疗，李某于2023年4月接受了开颅癫痫灶切除术。术后，李某向保险公司申请重疾险理赔。

保险公司于2023年6月出具《拒赔通知书》，理由是：经调查发现，李某在2018年曾因“头晕、疑似癫痫小发作”在门诊就诊，但未明确诊断，保险公司认为李某投保时未如实告知该就诊记录，属于“带病投保”，且癫痫不属于合同约定的重大疾病范围，因此拒绝赔付。

李某感到十分委屈。他认为自己2018年的就诊只是偶尔头晕，医生并未确诊任何疾病，也未建议治疗，自己根本不知道这算“癫痫”。如今手术花费巨大，后续还需长期服药，保险公司却以多年前一次普通的门诊记录拒赔，让他难以接受。

李某通过朋友介绍找到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师在初步了解案情后，认为保险公司拒赔理由存在重大瑕疵，遂接受委托，着手处理。

本案的争议焦点在于：第一，李某2018年的门诊记录是否构成“既往症”，即投保前是否已罹患癫痫；第二，李某是否违反了如实告知义务，保险公司能否据此解除合同或拒赔；第三，李某所患“颞叶癫痫”及开颅手术是否符合保险合同约定的重大疾病标准。

针对第一点，律师调取了李某2018年的门诊病历，发现当时医生仅记录“头晕待查”，未作出癫痫诊断，也未开具抗癫痫药物，更未建议进一步检查。医学专家意见认为，头晕并非癫痫的特异性症状，不能据此推定李某当时已患癫痫。因此，该门诊记录不构成“既往症”。

针对第二点，律师指出，保险公司的健康告知问卷中询问的是“是否曾患有癫痫”，而非“是否有过头晕症状”。李某作为非医学专业人士，对未确诊的偶发症状没有告知义务。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，且对询问内容的解释应作有利于投保人的理解。保险公司不能以概括性问询或未明确诊断的症状为由主张投保人未如实告知。

针对第三点，律师对照保险合同条款，发现合同明确将“良性脑肿瘤”“脑中风后遗症”“严重癫痫”等列入重大疾病范围。其中“严重癫痫”定义为：经神经科专科医生确诊，且需进行手术治疗。李某的病情完全符合该定义。保险公司以“癫痫不属于重大疾病”为由拒赔，明显与合同条款不符。

在证据策略上，律师指导李某收集了2018年门诊病历原件、2023年确诊及手术的全部病历资料、脑电图及MRI报告、手术记录、出院小结等，并委托医学专家出具专业意见，说明癫痫诊断标准和手术必要性。同时，律师还调取了投保时的电子投保流程记录，证明保险公司未对“癫痫”相关询问进行特别提示和明确说明。

诉讼预判方面，律师认为保险公司可能抗辩称李某存在未告知的“头晕”就诊史，并可能申请对李某2018年是否已患癫痫进行司法鉴定。为此，律师提前准备了医学文献和专家证人，以证明头晕与癫痫无必然联系，且2018年未确诊。

最终，律师代理李某向哈尔滨市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金五十万元及特定疾病额外给付保险金十八万元，合计六十八万元。

庭审中，保险公司坚持拒赔，主张李某带病投保，并提交了2018年门诊记录作为证据。我方律师当庭指出：该门诊记录未确诊任何疾病，且保险公司在投保时未明确询问头晕症状，不能认定李某违反告知义务。同时，我方提交了医学专家意见，证明李某所患癫痫符合合同约定的“严重癫痫”标准。

法院经审理认为，保险公司未能证明李某在投保前已被确诊癫痫，其以既往症拒赔缺乏依据；且保险条款对“严重癫痫”有明确约定，李某的病情符合理赔条件。最终，法院判决保险公司向李某支付保险金六十八万元。

拿到判决书后，李某感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还一直鼓励我，让我觉得有希望。”

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，采用“垫付差旅费后收费”模式，若您遇到类似拒赔问题，可拨打咨询热线 0592-5973521，我们将为您提供专业分析。