重疾险理赔纠纷中，保险公司常以“未如实告知”或“既往症”为由拒赔，让投保人陷入无助。但法律对如实告知义务的边界有明确规定，并非所有未告知事项都能成为拒赔理由。

泽良律师事务所专注保险拒赔领域，以“垫付差旅费后收费”模式办理全国案件。本文通过一起山东重疾险肺癌拒赔案例，解析律师如何突破“带病投保”抗辩，帮助当事人获赔79万元。

案情描述

当事人王某某，山东青岛人，45岁，企业职员。2023年3月，王某某投保某重疾险，保额80万元。投保时，业务员仅询问是否有住院史，王某某告知无住院记录，但未提及近期体检发现的肺部结节。2024年1月，王某某确诊肺癌，向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，投保当天王某某曾在医院就诊，诊断为“肺结节待查”，遂以“带病投保、未如实告知”为由拒赔。

王某某感到委屈：投保时业务员未详细询问体检异常，自己也不清楚结节与肺癌的关联。多次交涉无果后，他通过朋友介绍找到泽良律师事务所。

争议焦点

保险公司主张：王某某投保当天已有就诊记录，属于“明知患病”却未告知，违反如实告知义务，故拒赔。

王某某认为：自己并非故意隐瞒，业务员未询问体检情况，且肺结节不等同于肺癌，保险公司拒赔不合理。

本案核心争议：投保当天就诊记录是否构成“未如实告知”？保险公司能否据此拒赔？

法律分析与策略

泽良保险拒赔律师团队介入后，迅速梳理关键点：

1. 就诊记录性质：投保当天就诊仅为“肺结节待查”，并非确诊肺癌，且无证据表明王某某当时已知晓需治疗。根据《保险法》第十六条，只有投保人“故意或因重大过失”未告知“足以影响承保决定”的事项，保险公司方可解约拒赔。肺结节并非必然导致肺癌，且业务员未明确询问体检异常，不构成重大过失。

2. 询问告知主义：保险法采用询问告知主义，即投保人仅对保险公司询问的事项如实告知。业务员仅询问住院史，未询问体检异常，王某某无主动告知义务。

3. 因果关系：即使王某某未告知肺结节，但肺癌的发生与肺结节无直接必然联系，保险公司未能证明未告知事项与保险事故有直接因果关系。

证据策略：律师指导王某某收集投保时的录音、业务员证言、体检报告、就诊病历等，并申请医学专家出具意见，证明肺结节与肺癌的关联性较低。

诉讼预判：保险公司可能坚持“带病投保”抗辩，律师提前准备类案判例，并申请法院调取投保过程记录。

最终，律师代理王某某提起诉讼，要求保险公司支付保险金80万元。

办案结果

庭审中，保险公司强调王某某投保当天有就诊记录，属故意隐瞒。泽良律师反驳：就诊记录仅为“待查”，未确诊疾病；业务员未询问体检异常，王某某无告知义务；肺结节与肺癌无直接因果。法院采纳律师观点，认为保险公司未能证明王某某存在故意或重大过失，且未告知事项与保险事故无直接因果关系，拒赔理由不成立。

经法院调解，双方达成协议：保险公司支付王某某保险金79万元，并承担诉讼费用。王某某拿到赔款后感慨：“如果不是泽良律师，我真不知道还能怎么办。”

泽良律师事务所提醒：重疾险拒赔并非无解，关键在于厘清告知义务边界与因果关系。若遇拒赔，应及时咨询专业律师，维护自身权益。

咨询热线：0592-5973521