意外险理赔中，保险公司常以“既往症”“非意外”为由拒赔，尤其是被保险人本身患有癫痫等疾病时，保险公司更倾向于将事故归因于疾病而非意外。但保险法上的“意外”有其明确构成要件，并非所有与疾病沾边的伤害都能被拒赔。

保险法规定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。本案中，龙岩一名癫痫患者意外摔倒致重伤，保险公司以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，精准锁定“摔倒”这一外来的、突发的、非本意的关键事实，突破保险公司对“意外”的狭义解释，最终帮助当事人获赔六十八万元保险金。

王某某，龙岩市某企业职工，四十余岁，因患有癫痫需长期服药控制，但平时生活工作基本如常。2023年，王某某所在企业为员工投保了团体意外险，保额八十万元。

2024年3月的一天，王某某在龙岩市某路段行走时，因癫痫突然发作导致意识丧失，身体失去平衡摔倒在地，头部重重撞击地面，造成严重颅脑损伤。路人发现后立即拨打急救电话，王某某被送往医院紧急抢救。经过多次手术和长期治疗，王某某虽然保住生命，但遗留严重功能障碍，经司法鉴定构成三级伤残。

事故发生后，王某某家属向保险公司申请理赔。保险公司调查发现王某某有癫痫病史，随即以“本次事故系既往症导致，不属于意外伤害保险责任范围”为由，出具拒赔通知书。保险公司认为，王某某的摔倒源于癫痫发作，而癫痫属于疾病，因此整个事件属于疾病引发的后果，不符合意外险“非疾病”的构成要件。

王某某家属感到万分委屈：人明明是在路上摔倒受的伤，怎么就成了疾病？癫痫虽然以前就有，但这次摔倒是突发的、谁也无法预料的。面对高额的医疗费和终身残疾的现实，家属一度陷入绝望。经朋友介绍，他们找到泽良律师事务所保险拒赔律师。

本案的核心法律争议在于：被保险人因自身疾病发作导致摔倒受伤，是否属于意外险的理赔范围？保险公司能否以“既往症”或“疾病参与”为由完全免除赔付责任？

泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理案情，制定了三步走的突破策略。

第一，锁定“外来的、突发的、非本意的”三个关键要素。律师指出，王某某的摔倒是因癫痫发作导致身体失控，但摔倒本身是外来的、突发的、非本意的客观事件。癫痫发作只是诱因，真正造成颅脑损伤的是与地面的剧烈撞击，这一撞击是外来的、突发的、非本意的。保险条款并未将“疾病诱发意外”排除在保障范围之外。

第二，深入分析近因原则。律师认为，本案伤害的近因是“摔倒撞击地面”这一意外事件，而非癫痫疾病本身。癫痫发作虽然客观存在，但其本身并不会直接导致颅脑损伤，真正造成损害的是摔倒后的撞击。近因原则要求以最直接、最有效、起决定性作用的原因作为认定依据，本案的近因显然是意外摔倒。

第三，审查免责条款的效力。律师发现，保险合同中关于“既往症”的免责条款表述模糊，且保险公司在投保时并未向投保人明确说明该条款的具体含义和法律后果。根据保险法规定，免责条款必须尽到提示和明确说明义务，否则不产生效力。

在证据策略上，律师指导家属收集了完整的病历资料、司法鉴定意见书、事故现场监控录像、目击者证言等，并申请调取了王某某的癫痫就诊记录，用以证明癫痫虽为既往病史，但本次事故的直接原因是意外摔倒。同时，律师还委托医学专家出具专业意见，论证癫痫发作与颅脑损伤之间的因果关系链条。

诉讼中，保险公司坚持认为王某某的伤害是疾病所致，不属于意外险赔付范围。泽良律师当庭出示监控录像，清晰显示王某某在正常行走时突然倒地，头部撞击路沿，整个过程符合“外来的、突发的、非本意的”特征。律师进一步指出，若将疾病诱发的一切后果都排除在意外险之外，则意外险的保障范围将被不合理地限缩，违背保险合同的目的。

法院经审理认为，王某某的摔倒是突发的、非本意的客观事件，颅脑损伤系摔倒后头部撞击地面所致，符合意外伤害的构成要件。保险公司关于“既往症”的抗辩不能成立，且免责条款因未尽明确说明义务而不产生效力。最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金六十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某某的妻子眼含热泪：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我真的不知道还能怎么办。感谢律师帮我们讨回了公道，也让我们一家重新看到了生活的希望。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。