重疾险理赔中，保险公司以「既往症」或「未如实告知」为由拒赔，是许多家庭在遭遇重大疾病后雪上加霜的常见争议。被保险人明明因癫痫接受了开颅手术，符合合同约定的重大疾病标准，保险公司却以投保前存在相关就诊记录为由拒绝赔付，这类纠纷的核心往往在于：投保人是否违反了如实告知义务，以及保险公司是否尽到了条款提示与明确说明责任。

根据保险法第十六条及相关司法解释，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。本案中，山东济宁一位企业职工王某某因癫痫行开颅手术，保险公司以其投保前有门诊记录为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过调取完整病历、论证询问范围与因果关系，最终助力获赔五十八万元保险金。

王某某，山东济宁人，在当地一家企业从事技术工作。二零二零年前后，他在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额五十万元。投保时，保险代理人仅简单询问了是否住过院、是否做过手术，王某某据实回答没有住院和手术经历，对于多年前一次因头痛头晕的门诊检查，并未在意，也未在健康告知中主动提及。

二零二三年初，王某某因反复发作的肢体抽搐和意识障碍，前往济宁市某医院就诊，经脑电图和影像学检查，确诊为癫痫，且病灶位于颞叶，医生建议尽快行开颅手术切除病灶。同年三月，王某某接受了开颅手术，术后恢复良好，但医疗费用自付部分超过十万元，且后续需长期服药。

出院后，王某某向保险公司提交了理赔申请，认为自己确诊癫痫并接受开颅手术，属于合同约定的重大疾病。保险公司在调查后，调取了王某某投保前五年内的门诊记录，发现他曾因头晕在济宁某医院就诊，门诊病历记载「疑似癫痫？建议随访」。保险公司据此认为，王某某投保时未如实告知该门诊记录，属于带病投保，且癫痫属于既往症，不属于保险责任范围，遂下达拒赔通知书，并解除合同。

王某某感到十分委屈，他认为那次门诊只是头晕，医生并未确诊癫痫，也没有开药，自己根本没有意识到问题的严重性。面对保险公司的拒赔和解除合同，他一度陷入无助，不知道该如何维护自己的权益。经朋友介绍，他联系到泽良律师事务所保险拒赔律师。

本案的核心法律争议在于：王某某投保前的一次门诊记录，是否构成保险法上的「未如实告知」，以及保险公司能否据此解除合同并拒赔。

接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速梳理案情，发现保险公司的拒赔理由存在三个关键突破口。第一，投保时的健康告知问卷中，仅询问了「是否曾住院治疗」和「是否曾接受手术治疗」，并未明确询问门诊就诊史，王某某的回答并不构成隐瞒。第二，门诊病历中的「疑似癫痫？」仅是医生的初步怀疑，并未确诊，也未进行任何针对性治疗，不能等同于「既往症」。第三，保险公司未能举证证明该门诊记录与本次癫痫开颅手术之间存在直接的因果关系，且该记录不足以影响保险公司的承保决定。

在证据策略上，律师指导王某某收集了完整的门诊病历原件、投保时的健康告知问卷复印件、保险代理人当时的沟通记录，并申请法院调取了保险公司的核保规则。同时，律师协助王某某整理了术后诊断证明、手术记录和长期用药医嘱，形成完整的证据链，证明本次疾病属于合同约定的重大疾病。

律师预判保险公司可能以「未如实告知」和「既往症」双重理由抗辩，提前准备了针对性的法律意见，重点论证保险公司的询问范围仅限于住院和手术，未涉及门诊，且「疑似」诊断不具有确定性，不能作为拒赔依据。

在协商无果后，泽良保险拒赔律师代理王某某向济宁市任城区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金五十万元及利息，并继续履行合同。

庭审中，保险公司坚持认为王某某投保前已存在癫痫相关就诊记录，属于未如实告知，且癫痫属于既往症，保险公司有权解除合同并拒赔。我方律师回应指出，保险法第十六条规定的如实告知义务，仅限于保险公司询问的范围，投保时未询问门诊就诊史，王某某没有主动告知的义务；且门诊病历中的「疑似」诊断并非确诊，不能证明投保前已患有癫痫。法院经审理认为，保险公司未能证明王某某存在故意或重大过失未告知的情形，且其询问范围未涵盖门诊记录，故不构成未如实告知。同时，保险公司未能证明该门诊记录与本次开颅手术之间存在直接关联，其拒赔理由不成立。

最终，法院判决保险公司支付王某某重大疾病保险金五十八万元（含保额及部分利息），并继续履行保险合同。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

王某某收到赔款后，感慨地说：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我拿回了救命钱，也让我重新相信了法律的公正。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所坚持「垫付差旅费后收费」的模式，在全国范围内办理保险纠纷案件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。