在人身保险合同纠纷中，投保人是否履行了如实告知义务，往往是理赔争议的核心。保险公司常以投保人“未如实告知”既往病史为由拒绝赔付，而投保人则认为自己并非故意隐瞒，甚至根本不知道该病史需要告知。这类争议直接关系到被保险人能否获得救命钱，也考验着法律对诚信原则与公平原则的平衡。

保险法设立如实告知义务，是为了让保险公司评估风险，但这一义务并非无限扩大。如果保险公司询问不明确，或者投保人因客观原因未能告知，保险公司不能一概以此为由拒赔。今天要讲述的，就是一起发生在北京的重疾险拒赔案件。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过细致梳理证据、精准适用法律，成功突破了“未如实告知”的抗辩，帮助当事人获赔七十九万元保险金。

当事人王某某，男，四十余岁，在北京从事技术工作。王某某平时工作压力较大，但身体一直没出现过大问题。2021年初，他在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险代理人通过电子方式询问了健康状况，王某某根据自己记忆如实回答了问题，对于几项明确的疾病询问均勾选了“否”。

2022年秋天，王某某在一次体检中发现肺部有阴影，后经医院确诊为肺癌。这一消息对家庭来说如同晴天霹雳。王某某立即住院治疗，手术和后续治疗需要大笔费用。出院后，他整理材料向保险公司申请理赔。

然而，保险公司的回复让他陷入绝望。保险公司调查发现，王某某在投保前一年曾因咳嗽到医院门诊就诊，病历记载有“支气管炎”和“肺部结节待查”等字样。保险公司认为，王某某在投保时未告知这些就诊记录，属于未如实告知，且该未告知事项足以影响承保决定，因此依据保险法第十六条拒绝赔付，并通知解除合同。

王某某感到非常委屈。他回忆说，当时门诊医生只是说有点炎症，开了药就让回家了，并没有确诊什么严重疾病，自己根本没想到“肺部结节待查”需要专门告知。面对高额的治疗费用和保险公司的拒赔通知，他不知该如何是好。

经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师详细听取了他的情况，初步判断保险公司对“未如实告知”的认定可能存在瑕疵，决定接受委托，帮他讨回公道。

本案的核心法律争议在于：王某某投保时未告知门诊就诊记录，是否构成保险法上的“未如实告知”？保险公司能否据此解除合同并拒赔？

保险公司主张：投保前王某某已有就诊记录，且病历提及“肺部结节待查”，这与后来确诊的肺癌存在关联，属于足以影响承保的重要事实，投保人未告知，保险公司有权解约拒赔。

王某某则认为：自己当时只是普通门诊，医生没有确诊任何疾病，也未要求进一步检查，自己并非故意隐瞒，甚至根本不记得有“结节待查”的记载。

泽良律师接受委托后，迅速展开工作，从以下三个关键点突破：

第一，审查保险公司的询问是否明确具体。保险法第十六条规定的如实告知义务，限于保险公司询问的范围。律师调取了投保时的电子投保记录，发现健康告知问卷中关于呼吸系统疾病的询问并未明确列出“支气管炎”或“肺部结节”，仅笼统问及“是否曾患有或被告知患有任何呼吸系统疾病”。这种概括性询问是否足够明确，存在争议。

第二，分析未告知事项与保险事故之间的因果关系。保险法第十六条第五款规定，投保人未如实告知的事项，如果对保险事故的发生没有严重影响，保险公司不得解除合同。律师收集了王某某投保前的全部就诊资料，发现当时门诊病历仅记载“支气管炎”，而“肺部结节待查”只是医生建议进一步检查的备注，并未确诊。且从医学角度看，支气管炎与肺癌并无直接因果关系。

第三，证明投保人主观上并非故意或重大过失。律师指导王某某整理了投保时的沟通记录，并申请保险代理人出庭作证，证明投保时代理人并未详细解释健康告知的重要性，也未逐项询问。王某某作为非医学专业人士，对“结节待查”缺乏认知，难以认定为故意隐瞒。

在证据策略上，泽良律师重点收集了三类材料：一是投保全流程的电子数据，包括问卷内容、操作日志；二是王某某投保前所有的门诊病历、检查报告，以证明其病情轻微且未确诊；三是医学专家意见，说明支气管炎与肺癌的无关性。同时，律师还预判保险公司可能申请医学鉴定，提前准备了反驳观点。

诉讼过程中，保险公司坚持拒赔立场，并强调王某某未告知的行为影响了其承保决定。泽良律师则指出，保险公司的健康询问过于宽泛，且未告知事项与保险事故无直接关联，依法不应解除合同。

法院经审理认为，保险公司在投保时对健康状况的询问应清晰明确，使投保人能够理解并准确回答。本案中，保险公司询问“是否曾被告知患有呼吸系统疾病”，但王某某门诊病历中的“支气管炎”属于常见轻微疾病，且“肺部结节待查”并非确诊疾病，要求投保人主动告知过于严苛。此外，王某某后来确诊的肺癌与投保前的支气管炎无医学上的直接因果关系，未告知事项对保险事故的发生无严重影响。

最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，认定保险公司解除合同并拒赔的理由不成立，判决保险公司向王某某支付保险金七十九万元。

拿到判决书的那一刻，王某某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道该怎么面对这一切。这笔钱不仅解决了治疗费用，更让我重新相信了法律的公正。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。

如果您也遇到保险拒赔问题，欢迎联系泽良律师事务所，咨询热线：0592-5973521。