在人身保险理赔纠纷中，"未如实告知"是保险公司最常援引的拒赔理由之一。投保人在投保时是否就健康状况履行了如实告知义务、保险公司是否就健康告知事项尽到了明确询问和提示说明义务，往往成为理赔成败的关键。许多被保险人在确诊重疾后申请理赔，却被保险公司以"带病投保"为由拒绝，陷入无助与困惑。

事实上，法律对保险公司的拒赔权并非没有约束。保险法第十六条确立的"询问告知主义"和"不可抗辩条款"，为投保人提供了重要的权利保障。本案中，北京一位被保险人在确诊甲状腺癌后遭保险公司以"未如实告知"拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，精准把握健康告知的询问边界与因果关系要件，最终助力当事人获赔六十八万元保险金。

【案情描述】

当事人李某，女，四十余岁，北京市某企业职员。

2021年3月，李某通过保险代理人推荐，投保了一份重大疾病保险，基本保额五十万元，并附加特定疾病扩展保障，年缴保费约一万二千元。投保过程中，保险代理人仅通过电子投保链接让李某自行填写健康告知问卷，未就问卷内容逐项进行口头询问或解释说明。李某在填写时，对问卷中"是否曾患有或被告知患有甲状腺结节、囊肿等疾病"一项勾选了"否"。

2023年8月，李某在单位年度体检中发现甲状腺结节形态异常，经进一步穿刺检查，确诊为甲状腺乳头状癌。随后，李某接受了甲状腺切除手术，住院治疗十余天，术后需长期服用甲状腺素替代治疗，医疗费用及后续康复支出累计近十万元。

出院后，李某整理理赔材料向保险公司提交重大疾病保险金申请。保险公司经调查发现，李某在2019年的一次体检报告中曾提示"甲状腺结节（TI-RADS 3类），建议定期复查"，遂以"投保时未如实告知既往甲状腺结节病史，影响承保决定"为由，作出拒赔通知，并同时解除保险合同。

收到拒赔通知后，李某感到十分委屈。她认为，2019年体检报告中的结节提示仅为建议复查，自己并未因此就诊或接受治疗，也未被告知患有严重疾病，投保时并未刻意隐瞒。更让她不解的是，投保时代理人从未就健康告知内容向她逐项询问，只是让她自行勾选。多次与保险公司沟通无果后，李某通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。

本案的核心法律争议在于：投保人未告知甲状腺结节体检提示，是否构成保险法上的"未如实告知"，保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付。

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速对案件材料进行了全面梳理，围绕健康告知的询问范围、因果关系及合同解除权行使等关键问题，制定了系统的办案策略。

关键突破点一：健康告知的询问边界。律师发现，涉案电子投保问卷中关于甲状腺疾病的询问表述较为笼统，且保险公司未能提供证据证明其就该项询问向李某进行了明确说明或口头询问。根据保险法第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容，保险公司对询问事项负有明确说明义务。本案中，保险公司未充分履行询问和说明义务，李某不构成故意或重大过失未告知。

关键突破点二：未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，即使认定李某存在未告知情形，根据保险法第十六条第五款，保险公司仍须证明未告知事项对保险事故的发生具有"严重影响"。甲状腺结节TI-RADS 3类属于良性可能性极高的影像学提示，与甲状腺癌的发生之间并无必然医学因果关系。律师协助当事人收集了投保前及确诊后的完整病历资料，并咨询医学专家意见，形成专业分析意见，证明未告知事项与本次理赔的甲状腺癌之间不存在直接因果关系。

关键突破点三：不可抗辩条款的适用。律师注意到，保险合同成立于2021年3月，保险公司作出拒赔通知的时间为2023年9月，已超过保险法第十六条第三款规定的两年不可抗辩期间。即便投保人存在未如实告知情形，保险公司自合同成立之日起超过两年的，不得解除合同；发生保险事故的，应当承担给付保险金的责任。

在证据策略方面，律师指导李某收集并固定了以下关键证据：一是2019年体检报告的完整版本，证明结节提示仅为建议复查，未确诊任何疾病；二是投保时的电子投保流程截图及代理人沟通记录，证明保险公司未就健康告知事项进行逐项询问；三是确诊后的完整住院病历、手术记录及病理报告，证明保险事故的真实性和严重程度；四是与保险公司往来的全部沟通记录，固定拒赔事实。

在诉讼预判方面，律师预判保险公司可能以"投保人故意隐瞒既往病史""结节与甲状腺癌存在关联"等理由进行抗辩，遂提前准备了医学专家意见和类案检索报告，从医学和法律双重角度进行反驳。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向北京市某区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金五十万元及特定疾病扩展保险金十八万元，并承担相应利息损失。

【办案结果】

庭审中，双方围绕健康告知义务的履行和因果关系认定展开了激烈交锋。

保险公司主张：李某在投保时未如实告知2019年体检发现的甲状腺结节，该事项足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率，属于保险法第十六条规定的"未如实告知"情形，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。

我方回应：第一，保险公司的电子投保问卷对甲状腺疾病的询问表述模糊，且未举证证明其就该项询问履行了明确说明义务，投保人的告知义务范围应以保险公司明确询问的内容为限；第二，甲状腺结节TI-RADS 3类与甲状腺癌之间不存在必然因果关系，保险公司未能证明未告知事项对保险事故的发生具有严重影响；第三，保险合同成立已超过两年，根据不可抗辩条款，保险公司不得解除合同，应当承担赔付责任。

法院经审理认为：保险公司未能提供充分证据证明其就健康告知事项向投保人进行了明确询问和说明，投保人不存在故意或重大过失未告知的情形；且甲状腺结节TI-RADS 3类与甲状腺癌的发生之间缺乏直接因果关系，保险公司以未如实告知为由拒赔，依据不足。同时，保险合同成立已逾两年，保险公司主张解除合同不符合法律规定。

最终，法院判决保险公司向李某支付重大疾病保险金及特定疾病扩展保险金共计六十八万元，并承担案件受理费。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

拿到赔偿款后，李某感慨地说："当初被拒赔的时候，我真的觉得天都塌了。感谢泽良律师事务所的律师，是你们帮我理清了思路，让我知道法律是站在我这边的。"

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所以"垫付差旅费后收费"的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，坚持律师直接服务客户，无中介环节。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。