重疾险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”为由拒赔，而癫痫相关的开颅手术是否属于“重大疾病”保障范围，往往成为双方争执不下的法律难题。许多投保人明明做了开颅手术，却被一纸拒赔通知挡在门外，不禁要问：我买的保险，到底保的是什么？

保险法明确规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，湖北武汉的李某因癫痫接受开颅手术，保险公司却以“投保前存在癫痫病史”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，从条款释义、医学标准与如实告知边界三方面突破，最终助力李某获赔五十八万元保险金。

李某，四十出头，在武汉市从事技术工作。多年前，他曾因偶发头晕就医，当时并未确诊癫痫，医生也未建议长期服药。2021年，李某在某保险公司投保了一份重疾险，保额五十万元，附加特定疾病保险金。投保时，业务员询问是否有“癫痫、脑部疾病”等病史，李某想到自己只是偶尔头晕，并未在意，便勾选了“否”。

2023年秋天，李某在工作中突然倒地，四肢抽搐，被紧急送往医院。经脑电图和核磁共振检查，确诊为“药物难治性癫痫”，医生建议进行开颅手术，切除致痫灶。手术持续了六个多小时，术后李某在重症监护室观察了三天，总算脱离了危险。出院后，李某整理材料向保险公司申请理赔。

保险公司调查发现，李某在投保前两年曾因“头晕待查”门诊就诊，病历上记录有“疑似癫痫？建议随访”字样，但并未确诊。保险公司据此认为李某投保时未如实告知癫痫病史，属于“带病投保”，且开颅手术不属于合同约定的“重大疾病”范畴，只同意按轻症赔付十万元。李某无法接受：自己明明做了开颅手术，怎么就不算重疾？

保险公司主张，李某投保前已有癫痫相关就诊记录，未履行如实告知义务，公司有权解除合同并拒赔；即使赔付，也只能按轻症标准给付。李某则感到委屈：当年医生根本没确诊癫痫，自己怎么知道要告知？开颅手术这么大的事，凭什么不算重疾？他一度想放弃，觉得保险公司“店大欺客”。

经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师仔细翻阅了病历和保单，发现案件有两个关键突破口。

第一，关于如实告知义务。律师指出，保险法第十六条规定的如实告知义务，限于投保人“明知”且“重大”的事项。李某投保前的就诊记录仅写“疑似癫痫？建议随访”，并未确诊，且医生未开具抗癫痫药物，不足以认定李某明知自己患有癫痫。保险公司不能以“疑似”记录推定投保人故意隐瞒。

第二，关于开颅手术是否属于重疾。律师查阅保险合同条款，发现“重大疾病”定义中包含“良性脑肿瘤开颅手术”“严重癫痫”等情形。李某的癫痫属于药物难治性，且进行了开颅切除手术，完全符合“严重癫痫”的医学标准。保险公司将开颅手术归为轻症，是对条款的限缩解释，不符合通常理解。

第三，关于医学证据。律师协助李某调取了完整的住院病历、手术记录和术后复查报告，并咨询了医学专家。专家意见认为，李某的癫痫诊断明确，开颅手术是治疗药物难治性癫痫的标准手段，术后仍需长期服药，属于严重神经系统疾病。

证据方面，律师指导李某收集了投保前的门诊病历、投保时的录音（业务员未详细询问病史）、手术记录、术后脑电图报告等。同时，律师申请法院向医院调取李某投保前所有就诊记录，证明其从未被确诊为癫痫。

律师预判，保险公司可能申请对李某的癫痫与投保前就诊记录的关联性进行鉴定，于是提前准备了医学专家意见，并申请专家辅助人出庭。

庭审中，保险公司坚持认为李某投保前有“疑似癫痫”记录，属于未如实告知，且开颅手术未达到合同约定的重疾标准。泽良律师回应：第一，“疑似”不等于确诊，投保人没有隐瞒的故意；第二，合同条款对“严重癫痫”有明确约定，李某的病情完全符合；第三，根据保险法第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人的解释。

法院经审理认定，李某投保前的就诊记录并未确诊癫痫，保险公司未能证明李某存在故意或重大过失未告知的情形；李某所患癫痫经药物难治，行开颅手术后仍需长期治疗，符合合同约定的“严重癫痫”标准。最终，法院判决保险公司支付保险金五十八万元（含重疾保险金及特定疾病保险金），并豁免后续保费。

“如果不是泽良保险拒赔律师帮我抠条款、找证据，我可能真的就拿十万块算了。现在不仅拿到了理赔款，后续治疗也有了着落。”李某在拿到判决书后感慨道。

泽良律师事务所是全国性保险拒赔精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521，泽良保险拒赔律师将为您提供专业分析。