在医疗险理赔纠纷中，最容易引发争议的问题之一，就是保险公司以“既往症”为由拒绝赔付。投保人认为自己在投保时并未隐瞒病情，保险公司却认为相关症状在投保前就已存在，属于免责范围。这类争议的核心，往往不在于疾病本身是否严重，而在于投保前是否已经“明知”或“应当知道”相关疾病的存在，以及保险公司是否就免责条款尽到了充分的提示和说明义务。

医疗险合同属于典型的格式合同，保险公司对免责条款负有法定的提示和明确说明义务，未履行该义务的，免责条款不产生效力。今天要讲述的，就是一起发生在上海的医疗险拒赔案件。王某某因心脏瓣膜疾病接受手术治疗后向保险公司申请理赔，却被以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过梳理投保流程、深挖病史记录、锁定条款说明瑕疵，最终帮助当事人成功获赔五十八万元。

王某某今年五十二岁，在上海一家贸易公司从事行政工作。考虑到自己年龄渐长，且身边有朋友因大病住院花费不菲，王某某于二〇二二年三月通过互联网平台投保了一份百万医疗险，保险期限一年，一般医疗保险金三百万元，重大疾病医疗保险金六百万元。投保时，王某某按照投保页面的健康告知要求逐项勾选，对于“是否曾患有心脏疾病、高血压、糖尿病等”的问询，她均选择了“否”。在她看来，自己平时身体尚可，偶尔体检也未被告知有严重心脏问题，因此并未在意。

二〇二三年一月，王某某开始出现活动后胸闷、气短的症状，起初以为是工作劳累，休息后并未缓解。二〇二三年二月，她前往上海某三甲医院就诊，经心脏彩超检查，被诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全，医生建议尽快手术治疗。二〇二三年三月，王某某接受了二尖瓣置换手术，住院治疗共计二十三天，医疗费用总计六十八万余元，医保报销后个人自付部分为五十八万余元。

出院后，王某某整理好病历、费用清单和发票，向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司在调查后出具了《拒赔通知书》，理由是：王某某在投保前两年内的体检报告中已提示“心脏杂音”“二尖瓣轻度反流”，但其在投保时未如实告知，属于“既往症”范畴，根据保险合同免责条款，保险公司不承担赔偿责任。

收到拒赔通知的那一刻，王某某感到既委屈又无助。她认为，体检报告上的“轻度反流”并非明确的疾病诊断，医生当时也只建议定期复查，自己根本没有想到会发展成需要手术的严重疾病。更让她难以接受的是，保险公司在投保时并没有人向她详细解释什么是“既往症”，也没有提醒她体检异常也需要告知。她一度想放弃，觉得保险公司“店大欺客”，自己根本耗不起。

在朋友的建议下，王某某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，敏锐地意识到，本案的关键并不在于王某某是否确实存在体检异常，而在于保险公司能否证明其在投保时已经就“既往症”条款尽到了明确说明义务，以及体检异常是否构成保险合同意义上的“既往症”。

接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速展开了三方面工作。第一，全面调取投保流程证据。律师指导王某某还原了当时的投保页面，发现健康告知页面中对于“心脏疾病”的问询仅以勾选方式呈现，并未对“既往症”的定义、具体包含哪些情形进行弹窗提示或加粗说明。第二，深入梳理病史资料。律师将王某某投保前两年的体检报告与本次住院病历进行对比，发现体检报告仅提示“二尖瓣轻度反流”，并未作出“心脏瓣膜病”的明确诊断，医生也未建议进一步治疗，这与保险条款中“既往症”通常所指的“投保前已明确诊断并接受治疗”存在本质区别。第三，锁定免责条款的说明瑕疵。律师发现，保险合同中关于“既往症”的免责条款虽然字体加粗，但并未以显著方式提示投保人注意，且投保过程中没有任何人工回访或电话确认环节，无法证明保险公司已履行明确说明义务。

在证据固定后，泽良保险拒赔律师代理王某某向上海金融法院提起诉讼，主张保险公司以免责条款为由拒赔，但该条款因未尽提示说明义务而不产生效力；同时，王某某投保前的体检异常并未构成“既往症”，其本次手术所治疗的心脏瓣膜病属于保险期间内新发生的疾病，保险公司应当承担赔付责任。

庭审中，保险公司辩称，王某某在投保时未如实告知体检异常，违反了如实告知义务，且“既往症”属于保险合同中明确约定的免责情形，保险公司有权拒赔。泽良保险拒赔律师则回应指出，如实告知义务的范围应以保险公司询问的范围为限，投保页面并未就“二尖瓣轻度反流”等具体异常进行询问，王某某不存在故意或重大过失未告知的情形。此外，保险条款对“既往症”的定义模糊，保险公司在投保时未作明确说明，该免责条款不应产生效力。

法院经审理后认定，保险公司未能举证证明其在投保时就“既往症”免责条款向投保人尽到了明确说明义务，该条款不产生效力。同时，王某某投保前的体检异常并未被明确诊断为心脏瓣膜病，亦未接受相关治疗，不属于保险合同意义上的“既往症”。最终，法院判决保险公司向王某某支付保险金五十八万元。

拿到判决书的那天，王某某在电话里对泽良保险拒赔律师说：“如果不是你们帮我把那些体检报告和投保记录一条条理清楚，我可能真的就认了。原来法律真的会认真听我把事情讲完。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，如您遇到医疗险、重疾险等保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521，由专业律师为您分析案情。