在保险理赔纠纷中，因未如实告知而被拒赔，是最常见的争议类型之一。投保人在投保时是否履行了如实告知义务，保险公司是否就健康告知事项进行了明确询问，往往成为双方争执不下的焦点。

如实告知义务的边界在哪里？保险公司能否仅以投保人存在既往就诊记录就一概拒赔？泽良律师事务所保险拒赔律师指出，根据保险法及相关司法解释，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，且保险公司需对询问事项及拒赔理由承担举证责任。本文讲述的，就是一起发生在济南市的真实案例：一位济南市民因罹患肺癌申请重疾险理赔，保险公司以投保当天存在就诊记录、带病投保为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破未如实告知抗辩，最终助力当事人获赔七十九万元保险金。

一、案情描述

当事人王某某，男，四十余岁，济南市某企业员工。2021年，王某某在济南市某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险公司业务员通过电子投保方式引导其完成了健康告知问卷，王某某对问卷中列明的各项问题逐一进行了回答，并在电子投保确认书上签字确认。

2023年初，王某某因持续咳嗽前往济南市某医院就诊，经检查被确诊为肺癌。这一消息对王某某及其家庭而言无异于晴天霹雳。在家人支持下，王某某向保险公司提交了理赔申请，希望能够获得重疾险保险金用于后续治疗。

然而，保险公司在审核理赔材料后，向王某某出具了拒赔通知书。保险公司的理由是：经调查发现，王某某在投保当天曾在济南市某医院有过就诊记录，该次就诊与其后续确诊的肺癌存在关联，属于带病投保，投保时未如实告知健康状况，因此拒绝赔付。

面对这一结果，王某某感到既委屈又无助。他回忆称，投保当天的就诊只是因普通感冒前往医院开药，并非针对肺部疾病，且投保时业务员并未详细询问其当天的就诊情况，自己也没有刻意隐瞒任何健康问题。保险公司仅凭一条就诊记录就认定其带病投保，王某某无法接受。在与保险公司多次沟通无果后，王某某通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。

二、争议焦点

保险公司的核心主张是：王某某在投保当天存在就诊记录，该记录显示其身体已存在异常，但投保时未在健康告知中如实反映，构成未如实告知，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。

王某某则认为：投保当天的就诊是因感冒引起的普通就医，与肺癌并无直接关联，且投保时保险公司并未就当天就诊情况进行明确询问，自己不存在故意或重大过失未告知的情形。

本案的核心法律争议在于：投保人的如实告知义务范围如何界定？保险公司以投保当天存在就诊记录为由拒赔，是否具有充分的法律依据？

三、法律分析与策略

泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，迅速对案件进行了全面分析，并制定了系统的办案策略。

关键突破点一：明确告知义务的法定边界。律师指出，根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司以电子问卷方式进行健康告知，王某某已就问卷问题逐一作答，不存在故意隐瞒。保险公司不能以问卷之外的信息主张投保人未如实告知。

关键突破点二：审查就诊记录与确诊疾病的关联性。律师调取了王某某投保当天的就诊病历，发现该次就诊诊断为上呼吸道感染，医生仅开具了感冒药物，未进行任何肺部相关检查，也未建议进一步诊疗。该就诊记录与后续确诊的肺癌之间不存在医学上的直接因果关系，保险公司将两者强行关联，缺乏医学依据。

关键突破点三：核查保险公司是否尽到提示说明义务。律师发现，保险公司在电子投保过程中，健康告知页面内容冗长，且未对相关询问事项进行加粗、标红等显著提示，业务员也未就告知内容向王某某进行逐项解释说明。根据相关司法解释，保险公司未尽到提示说明义务的，不能以投保人未如实告知为由主张免责。

在证据策略方面，律师指导王某某收集并固定了以下关键证据：一是投保当天的门诊病历及处方，证明就诊仅为普通感冒；二是电子投保全流程截图，证明健康告知问卷的具体内容及填写情况；三是与保险公司业务员的沟通记录，证明投保时业务员未就当天就诊情况进行特别询问；四是王某某历年体检报告，证明其在投保前并无肺部相关疾病记录。

在办案预判方面，律师分析认为，保险公司可能会在诉讼中申请调取王某某更长时间段的就诊记录，以寻找更多未告知事项。为此，律师提前指导王某某整理了近五年的体检及就诊资料，确保不存在其他可能被保险公司利用的未告知情形。

最终，在证据准备充分的基础上，泽良律师事务所保险拒赔律师代理王某某向济南市某人民法院提起了诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金八十万元。

四、办案结果

庭审中，双方围绕投保人是否履行如实告知义务展开了激烈交锋。

保险公司主张：王某某投保当天存在就诊记录，该记录足以影响保险公司承保决定，王某某未如实告知，保险公司有权拒赔。

我方回应：投保当天的就诊为普通感冒，与肺癌无关联；健康告知问卷中并未询问当天就诊情况，王某某已如实回答问卷所有问题；保险公司未对健康告知事项尽到提示说明义务，不能以未告知为由免责。

法院经审理认为：保险公司以电子问卷方式进行健康告知，王某某已就问卷问题逐一作答，不存在故意隐瞒。保险公司未能举证证明其在投保时曾就王某某当天就诊情况进行明确询问，也未能证明该就诊记录与王某某后续确诊的肺癌之间存在直接关联。此外，保险公司在电子投保过程中未对健康告知事项尽到充分的提示说明义务。因此，保险公司以未如实告知为由拒绝赔付，缺乏事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金七十九万元。判决作出后，双方均未上诉，保险公司在判决生效后主动履行了赔付义务。

王某某在收到保险金后感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅让我能安心治疗，也让我重新相信了法律。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。

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