CAR-T细胞治疗是近年来血液肿瘤领域的革命性突破，但其治疗费用极为高昂，且涉及细胞采集、体外培养、回输等多个环节，治疗流程不同于传统住院模式。保险公司常以治疗方式不在合同约定范围为由拒赔。然而，《健康保险管理办法》第二十二条明确规定，保险公司不得以被保险人未在合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金。泽良律所在四川省成都市代理的一起白血病CAR-T治疗理赔案中，面对保险公司以“CAR-T治疗不属于常规治疗”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得68万元医疗保险金。

案情描述

四川成都的老徐，52岁，是一名高校行政人员。三年前妻子为他投保了一份百万医疗险，年度保额200万元。2025年2月，老徐因反复发热、牙龈出血就医，骨髓穿刺确诊为急性B淋巴细胞白血病。经过两个疗程的化疗后，病情仅获得部分缓解，血液科医生评估后认为常规化疗治愈希望渺茫，推荐进行CD19 CAR-T细胞治疗。该治疗需先采集老徐的T细胞送往细胞制备中心进行基因改造和扩增，约两周后再回输。由于CAR-T治疗涉及院外细胞制备环节，整个治疗费用高达68万元。老徐的家属垫付费用后向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

保险公司审核后出具了《理赔决定通知书》：“经审核，被保险人本次接受的CAR-T细胞治疗涉及体外细胞培养和基因改造，该治疗方式不符合合同约定的常规医疗费用范围。且细胞制备环节在院外商业化机构完成，不属于合同约定的医疗机构内发生的费用。我司不予赔付。”老徐的妻子不敢相信——这是医生推荐的救命方案，化疗已经没什么效果了，CAR-T是最后的希望。68万对普通家庭来说是天文数字，保险公司一分不赔，这个家庭怎么承受？经病友推荐，她联系了泽良律师事务所。本案争议焦点：CAR-T细胞治疗这一创新疗法是否属于保险责任范围。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：第一，《健康保险管理办法》第二十二条要求保险公司不得以治疗方式不符合特定标准为由拒赔合理且必要的医疗费用——CAR-T治疗是急性淋巴细胞白血病经化疗无效后的标准挽救治疗方案，其治疗必要性经过血液科主任和全科讨论确认，具有充分的临床合理性和必要性；第二，CAR-T治疗的细胞制备环节虽在院外进行，但这是该疗法的固有特性，并非老徐主动选择院外治疗——采集和回输均在医院内完成，细胞制备是整个治疗不可分割的组成部分，保险公司不应将治疗流程中的必要环节割裂认定；第三，依据《保险法》第十七条，保险公司对CAR-T等创新疗法的不予赔付限制属于免责条款，应当就该条款向投保人履行提示说明义务——老徐投保时合同条款中甚至没有出现CAR-T这个概念，保险公司无法证明已就该限制进行了说明。证据方面，律师指导老徐收集了完整的骨髓穿刺和病理报告、化疗无效的病历记录、血液科主任关于CAR-T治疗必要性的书面意见、细胞制备和回输的全部费用清单和发票。同时，泽良律师团队长期深耕成都地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理老徐启动了法律程序。

案件结果

经过泽良律师的多轮法律交涉，论证的核心是：CAR-T疗法虽然新，但它是医生判断唯一有效的救命方案。保险条款可以跟不上医学的进步，但保险的责任不能因此而缺席。最终，保险公司向老徐支付了CAR-T治疗费用68万元。拿到赔款那天，老徐的妻子说：“化疗没有效果的时候，医生说还有CAR-T这个办法。保险公司却说这个办法不算数。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。