在雇主责任险的理赔纠纷中，最常遇到的争议莫过于保险公司以“被保险人未遵守安全操作规程”为由拒绝赔付。这类案件往往涉及免责条款的效力、保险公司的提示说明义务以及事故近因的认定，是司法实践中的难点。

核心法律原则是：保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务，未履行该义务的，免责条款不产生效力。本案中，惠州某企业的员工在工作时不幸坠亡，保险公司以“未系安全带”为由拒赔，泽良保险拒赔律师通过细致分析，成功突破免责条款抗辩，助力家属获赔一百万元保险金。

案情还原：

当事人王某某，是惠州市某企业的员工，日常工作包括设备检修，需要登高作业。2024年3月的一天，王某某在厂区进行设备检修时，不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。事故发生后，企业立即向保险公司报案，并协助家属申请理赔。

保险公司在调查后，以“王某某高空作业时未系安全带，属于免责条款约定的情形”为由，作出拒赔决定。家属悲痛之余，感到十分无助。王某某的妻子张某甲表示：“人突然就没了，保险公司又说这也不赔那也不赔，我们真的不知道该怎么办。”

在朋友的介绍下，家属联系了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师团队在了解案情后，迅速介入，分析了保险合同、投保过程及事故经过，认为保险公司的拒赔理由存在重大法律漏洞。

争议焦点：

保险公司主张：王某某未系安全带，违反了安全操作规程，属于保险合同免责条款约定的“被保险人未遵守安全操作规程”情形，保险公司不承担赔偿责任。

王某某家属则认为：投保时保险公司并未就免责条款进行明确说明，且王某某的坠落与未系安全带之间是否存在直接因果关系存疑。

法律分析与策略：

泽良保险拒赔律师团队在接手案件后，重点从以下三个方面突破：

第一，审查免责条款的提示说明义务。律师调取了投保时的全部材料，发现投保单上仅有企业盖章，并无保险公司对免责条款进行提示和明确说明的书面记录。根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。这是本案的关键突破口。

第二，分析事故近因。律师认为，王某某的坠落可能由多种原因导致，如设备老化、操作环境不安全等，不能简单归因于未系安全带。通过现场勘查和证人证言，律师固定了相关证据，证明事故发生的近因并非单纯的安全带问题。

第三，证据策略。律师指导家属收集了劳动合同、工资流水、考勤记录、事故现场照片、目击证人证言等，并申请调取了企业安全培训记录，证明企业对员工进行了安全培训，但未特别强调保险免责条款。

诉讼预判：律师预判保险公司可能会以“王某某自身过错”为由抗辩，因此提前准备了相关司法判例，证明类似情况下法院往往认定保险公司未尽提示说明义务，免责条款无效。

最终法律行动：在与保险公司多次沟通无果后，泽良律师代理家属向法院提起诉讼，要求保险公司支付雇主责任险保险金一百万元。

办案结果：

庭审中，保险公司坚持认为王某某未系安全带属于免责情形。泽良律师则指出，保险公司未能举证证明其已就免责条款履行了提示和明确说明义务，且事故调查报告显示，王某某坠落时安全绳断裂，并非单纯未系安全带。

法院经审理认为，保险公司未提供充分证据证明其已履行提示说明义务，且事故近因并非王某某个人过错，故免责条款不产生效力。最终，法院判决保险公司支付王某某家属保险金一百万元。

判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

结语：

王某某的妻子在拿到赔款后，哽咽地说：“谢谢泽良律师，他们不仅专业，还一直安慰我们，让我们在绝望中看到了希望。”

如果您或您的亲友也遇到保险拒赔问题，可以拨打泽良律师事务所咨询热线 0592-5973521，我们将为您提供专业支持。