明明做了开颅手术，保险公司却说“你没如实告知”。重疾险理赔中，这样的争议并不少见：投保人认为已按询问如实回答，保险公司却以“未如实告知”为由拒赔。到底谁该为“告知”负责？今天这个发生在龙岩的案例，或许能给出答案。

根据《保险法》第十六条，投保人仅在保险公司明确询问的范围内承担如实告知义务，且保险公司行使合同解除权受两年不可抗辩条款限制。本案中，龙岩市民王某某因癫痫行开颅手术，保险公司以“未如实告知既往病史”拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破“未如实告知”抗辩，助力王某某获赔七十八万元保险金。

王某某，四十出头，龙岩市某企业职工。多年前，他在龙岩市一家保险公司投保了一份重疾险，保额五十万元，附加特定疾病额外给付。投保时，保险代理人只简单问了几个问题，王某某均如实作答，对于“是否曾患有癫痫、脑部疾病”等询问，他明确表示没有。此后几年，王某某按时缴纳保费，合同持续有效。

2023年底，王某某因反复头痛、肢体抽搐到医院就诊，被诊断为“症状性癫痫、右侧额叶占位性病变”。医生建议尽快手术。2024年初，王某某接受了开颅病灶切除术，术后病理提示“脑胶质增生伴局灶性皮质发育不良”。手术顺利，但王某某的身体大不如前，需要长期服药控制癫痫发作。

出院后，王某某向保险公司申请重疾险理赔。他想着，开颅手术属于合同约定的“重大手术”，应该能顺利获赔。没想到，保险公司调取了他近十年的医保就诊记录，发现他在投保前两年曾因“头晕、疑似癫痫”到龙岩市某医院门诊就诊，但未确诊，也未用药。保险公司据此认定王某某“未如实告知既往病史”，影响承保决定，于是发出《拒赔通知书》，并同时通知解除合同。

“我投保时根本没人问过我这些，门诊记录我自己都忘了，怎么就成了不如实告知？”王某某感到既委屈又无助。他多次与保险公司沟通，对方态度强硬，坚持拒赔。经朋友介绍，王某某找到了泽良律师事务所。

本案核心法律争议在于：投保人是否违反了如实告知义务？保险公司解除合同并拒赔是否合法？

泽良保险拒赔律师迅速梳理案情，制定了三步突破策略。

第一，锁定“询问告知”边界。律师调取了投保时的录音录像和电子投保记录，发现保险代理人仅进行了笼统询问，未就“癫痫、脑部疾病”等具体事项逐一询问。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容。代理人未明确询问，王某某自然没有告知义务。

第二，挑战“两年不可抗辩”条款。律师发现，从合同成立到保险公司解除合同，已经超过两年。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿或给付保险金的责任。这是本案最有力的法律武器。

第三，否定“既往病史”与本次重疾的因果关系。律师指出，王某某投保前的门诊记录仅为“疑似”，并未确诊，也未治疗，与本次开颅手术无直接因果关系。保险公司不能以“可能影响承保”为由，否定已经发生的保险事故。

证据策略上，律师指导王某某收集了投保时的录音、电子投保单、门诊病历原件、开颅手术记录、病理报告、后续复诊记录等，并申请法院调取保险公司理赔调查档案，固定了“代理人未详细询问”的关键事实。

预判对方可能以“带病投保”为由抗辩，律师提前准备了医学专家意见，说明“疑似癫痫”不等于确诊，且投保前未用药、未住院，不影响保险公司承保。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向龙岩市新罗区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金五十万元及特定疾病额外给付二十八万元，共计七十八万元。

庭审中，双方围绕“如实告知”和“两年不可抗辩”展开交锋。保险公司主张：王某某投保前有癫痫就诊记录，未如实告知，足以影响承保决定，故有权解除合同并拒赔。我方回应：投保时代理人未就相关事项进行询问，王某某不存在故意或重大过失未告知；且合同成立已超过两年，保险公司解除权已消灭，依法应当赔付。

法院经审理认为：保险公司未能举证证明其在投保时就“癫痫、脑部疾病”等事项向王某某进行了明确询问，王某某不构成未如实告知；且合同成立至保险公司解除合同已超过两年，根据《保险法》第十六条第三款，保险公司的解除权已消灭。最终，法院判决保险公司支付王某某保险金七十八万元。

拿到判决书的那一刻，王某某感慨地说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我拿回了救命钱，更让我相信，法律是讲道理的。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。