意外险理赔中，保险公司常以“疾病因素参与”为由主张免责，尤其当被保险人本身患有癫痫等基础疾病时，保险公司往往将事故归因于疾病发作，拒绝承担意外身故保险金。但意外险的理赔核心在于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素，疾病参与并不当然免除保险责任，关键在于近因的认定和举证责任的分配。湖北武汉的李某家属就遭遇了这样的困境，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准的法律分析和扎实的证据组织，成功突破保险公司免责条款抗辩，助力家属获赔九十八万元保险金。

李某，湖北武汉人，从事物流运输工作，常年奔波于湖北省内各城市之间。2023年6月，李某通过某网络平台投保了一份个人意外伤害保险，保险金额为一百万元，保险期间一年。投保时，李某如实填写了健康告知问卷，对于“是否患有癫痫、心脑血管疾病等”的询问，李某因近年来未发作、自认为已康复，选择了“否”。保险公司审核通过后正常承保。

2024年3月的一天傍晚，李某在武汉市某物流园附近的水塘边行走时，不慎滑入水中。周边群众发现后立即报警并展开施救，但李某被救上岸时已无生命体征。公安机关出具死亡证明，载明死因为“溺水窒息死亡”。家属在悲痛之余，整理李某遗物时发现了这份意外险保单，随即向保险公司申请理赔。

保险公司接到理赔申请后，调取了李某的既往就诊记录，发现李某曾在三年前因癫痫在某医院就诊，遂以“被保险人投保前患有癫痫，未如实告知，且本次事故系癫痫发作导致溺水，属于疾病因素，不属于意外伤害保险责任范围”为由，下达了拒赔通知书。

家属对此感到既悲痛又愤怒。李某的妻子王某某说：“他平时身体挺好的，这几年都没见他发作过，怎么保险公司就说他是发病才掉进水里的？”家属多次与保险公司沟通，对方态度坚决，表示有就诊记录为证，拒绝通融。无奈之下，家属经朋友介绍找到了泽良律师事务所。

本案的核心法律争议在于：李某的死亡是否属于意外伤害保险责任范围？保险公司以“未如实告知”和“疾病因素”双重理由拒赔，能否成立？

泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速展开了细致的工作。首先，律师发现保险公司拒赔的核心逻辑存在明显漏洞。虽然李某有癫痫病史，但保险公司并未提供任何证据证明本次溺水事故是癫痫发作直接导致的。公安机关出具的死亡证明明确载明死因为“溺水窒息死亡”，并未提及癫痫发作。根据保险法近因原则，只有当疾病是导致死亡的直接、有效、起决定作用的原因时，保险公司才能免责。本案中，溺水是死亡的直接原因，属于外来的、突发的、非本意的意外事件，癫痫病史仅系被保险人自身状况，与溺水之间不存在必然因果关系。

其次，针对保险公司提出的“未如实告知”抗辩，律师指出，保险法第十六条规定的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司在投保时的健康告知问卷中询问的是“是否患有癫痫”，并未明确询问“是否曾患有癫痫”或“是否有癫痫病史”。李某基于近年未发作的认知选择“否”，并不构成故意或重大过失的未如实告知。更重要的是，保险公司未能证明癫痫病史与本次溺水事故之间存在直接关联，也未在投保时对癫痫可能引发的风险进行特别提示说明。

第三，律师重点审查了保险条款中的免责条款。保险公司援引的免责条款表述为“被保险人因疾病导致的身故，保险人不承担给付保险金责任”。律师认为，该条款属于格式条款，保险公司在投保时是否尽到了提示和明确说明义务，直接影响条款的效力。经核查投保记录，保险公司仅在电子投保页面以加粗字体显示，未设置强制阅读或单独确认环节，提示说明义务履行不充分，该免责条款不应产生效力。

在证据策略上，律师指导家属收集并固定了以下关键证据：一是公安机关出具的死亡证明和事故调查报告，明确死因为溺水；二是事发地点的现场照片和目击者证言，还原李某落水经过；三是李某生前的体检报告和日常活动记录，证明其近年癫痫未发作、生活工作正常；四是投保过程的电子截屏和录屏，证明保险公司健康告知问卷的具体内容和提示方式。同时，律师申请法院调取了保险公司的投保系统后台数据，进一步证实保险公司未对免责条款进行单独弹窗提示或强制阅读。

诉讼预判方面，律师分析保险公司可能采取的策略包括：坚持癫痫发作导致溺水的因果关系推定、强调李某未如实告知病史、主张免责条款有效。对此，律师提前准备了医学专家意见，从医学角度论证癫痫发作与溺水之间的因果关系并非必然，并准备了类案检索报告，梳理了全国范围内类似案件的裁判规则，多数法院认为疾病参与不等于疾病原因，保险公司不能仅凭既往病史免除意外险责任。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某家属向武汉市某区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付意外身故保险金一百万元及相应利息。

庭审中，双方围绕近因认定和免责条款效力展开了激烈交锋。保险公司主张，李某有癫痫病史，事发时可能因癫痫发作导致意识丧失而落水，属于疾病导致的身故，符合免责条款约定。我方律师回应：第一，保险公司未能提供任何直接证据证明李某事发时癫痫发作，仅凭既往病史进行推测，不符合证据规则；第二，公安机关的死亡证明是认定死因的权威依据，明确载明为溺水窒息死亡，属于意外伤害；第三，癫痫病史与溺水之间不存在法律上的因果关系，保险公司不能以“可能”代替“必然”；第四，免责条款因未尽提示说明义务而不产生效力。

法院经审理认为，被保险人李某的死亡原因为溺水窒息死亡，属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事件，符合意外伤害保险责任范围。保险公司虽主张李某有癫痫病史，但未能举证证明癫痫发作系导致溺水的直接原因，其推测性主张缺乏事实依据。关于如实告知义务，法院认为保险公司在投保时未明确询问癫痫病史的具体情况，李某未告知不构成故意或重大过失。关于免责条款，法院认定保险公司未充分履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力。

最终，法院判决保险公司向李某家属支付意外身故保险金九十八万元。判决生效后，保险公司主动履行了赔付义务。

拿到判决书的那一刻，李某的妻子王某某哽咽着说：“从拒赔到拿到赔偿，这大半年我几乎没睡过一个好觉。感谢泽良保险拒赔律师，是他们让我相信，法律会给普通人一个公道。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。