在重疾险理赔实践中，被保险人因癫痫接受开颅手术，保险公司却以“既往症”“未如实告知”为由拒赔，是不少家庭面临的现实困境。投保人往往认为，只要确诊合同约定的重大疾病就应当获赔，但保险公司常以病史、告知义务等理由抗辩，导致理赔陷入僵局。这类争议的核心，在于如何界定“既往症”与本次重疾之间的因果关系，以及投保人是否违反了如实告知义务。

根据保险法及相关司法解释，保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。本案中，石家庄一位企业职工李某因癫痫接受开颅手术，保险公司以“既往症”拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过医学与法律双重论证，突破免责抗辩，最终助力获赔五十八万元保险金。

李某是石家庄市某企业的一名职工，平时工作稳定，家庭生活平静。2019年，李某在一次体检中被告知脑部存在异常，但当时并无明显症状，医生建议定期观察。出于对健康的重视，李某于2020年通过保险代理人投保了一份重疾险，保额五十万元，附加特定疾病保险金。投保时，代理人询问了健康状况，李某如实告知了体检异常情况，代理人表示不影响承保。

2023年初，李某突然出现意识丧失、肢体抽搐等症状，被紧急送往医院。经脑电图、核磁共振等检查，确诊为癫痫，且脑部存在明确病灶，医生建议尽快进行开颅手术。手术顺利完成后，李某住院治疗近一个月，医疗费用高昂。出院后，李某向保险公司申请重疾险理赔，却收到一纸拒赔通知书。

保险公司的拒赔理由是：李某在投保前已存在脑部异常，属于“既往症”，且投保时未如实告知，因此拒绝赔付。李某感到十分委屈，他认为自己投保时已经告知了体检异常，代理人并未提出异议，而且癫痫是投保后新发的疾病，与之前的体检异常并无直接关联。面对保险公司的强硬态度，李某一度不知所措。

在朋友的建议下，李某找到了泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在详细了解案情后，迅速梳理了案件的核心争议：一是李某投保前的脑部异常是否构成“既往症”；二是李某是否履行了如实告知义务；三是本次癫痫开颅手术是否属于合同约定的重大疾病范围。

针对第一个争议点，律师团队调取了李某投保前的体检报告和投保后的全部病历，并咨询了医学专家。专家意见认为，李某投保前的脑部异常仅为影像学表现，并未确诊任何疾病，更未出现癫痫症状，与本次新发的癫痫并无必然因果关系。因此，保险公司将投保前的异常直接等同于“既往症”，缺乏医学依据。

针对第二个争议点，律师指导李某收集了与保险代理人的微信聊天记录、通话录音等证据，证明投保时李某已就体检异常进行了告知，代理人明确表示不影响承保。根据保险法第十六条，投保人已履行如实告知义务，保险公司不得以此为由拒赔。

针对第三个争议点，律师对照保险合同条款，确认李某所患癫痫及实施的开颅手术属于合同约定的重大疾病范畴。保险公司以“既往症”为由拒赔，实质上是混淆了“既往症”与“新发疾病”的概念。

在证据准备充分后，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持认为李某投保前存在脑部异常，属于带病投保，且未如实告知。我方律师则指出：第一，投保前的体检异常并非疾病确诊，且无任何症状，不构成“既往症”；第二，李某已通过代理人告知相关情况，保险公司未要求进一步检查即同意承保，应自行承担相应风险；第三，本次癫痫及开颅手术是投保后新发疾病，与投保前异常无直接关联，属于保险责任范围。

法院经审理后采纳了我方观点，认为保险公司未能举证证明李某存在故意或重大过失未如实告知，且投保前异常与本次重疾无直接因果关系，最终判决保险公司向李某支付保险金五十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：“如果不是遇到泽良律师事务所的律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信了法律。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。