意外险理赔中，“事故与自身疾病是否存在关联”往往是保险公司拒赔的核心理由。投保人明明因意外摔倒受伤，却因既往病史被一纸拒赔通知书挡在门外，这样的争议在意外险纠纷中并不少见。当保险公司将“强直性脊柱炎病史”与意外伤残结果强行挂钩时，被保险人该如何维护自身合法权益？

根据保险法近因原则，只有当既往病史是导致损害结果的直接、有效、决定性原因时，保险公司才能免除赔偿责任。本案中，南京市民王某某因意外摔倒导致三级伤残，保险公司以“具有强直性脊柱炎病史”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准锁定近因关系、全面固定证据链，最终在庭前调解阶段助力王某某获赔六十八万元保险金，让这起持续近一年的理赔纠纷画上圆满句号。

王某某，男，四十七岁，南京某物流公司职工，常年从事货物运输调度工作。2022年3月，王某某所在单位为其投保了一份团体意外险，保额一百万元，保险期间一年。保单约定，被保险人因遭受意外伤害事故导致身体伤残的，保险公司按伤残等级给付保险金。

2022年9月17日傍晚，王某某下班后步行回家，途经南京市雨花台区某路口时，因路面湿滑不慎摔倒，后脑勺着地，当即昏迷不醒。路人拨打120后，王某某被紧急送往南京某医院救治。经诊断，王某某因摔倒导致颈椎骨折脱位、颈髓损伤，虽经手术抢救保住性命，但遗留四肢瘫痪及大小便功能障碍。住院治疗三个月后，王某某出院，但仍需长期康复护理。

2023年2月，王某某家属委托司法鉴定机构进行伤残等级鉴定。鉴定意见认定，王某某颈髓损伤致四肢瘫，构成三级伤残。随后，家属向保险公司提交理赔申请，要求给付意外伤残保险金。

然而，保险公司的回复让全家陷入绝望。保险公司调取了王某某过往病历，发现其曾在五年前被诊断为强直性脊柱炎，并以此为由出具拒赔通知书。保险公司认为，王某某颈椎骨折脱位与其强直性脊柱炎病史存在关联，属于自身疾病导致的伤残，不属于意外伤害保险责任范围。

“我摔倒是事实，颈椎骨折也是摔出来的，怎么能因为几年前查出过强直性脊柱炎就不赔呢？”王某某的妻子张某某后来回忆，丈夫出事后全家失去了主要经济来源，康复费用像无底洞一样吞噬着积蓄，保险公司的拒赔让他们几乎走投无路。

经朋友介绍，王某某家属找到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师在初步查阅病历和拒赔通知后，认为本案核心争议在于：王某某的伤残结果究竟是意外摔倒直接导致，还是强直性脊柱炎病史与摔倒共同作用的结果？保险公司能否据此免责？

接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速展开工作，围绕“近因原则”和“免责条款效力”两大主线制定策略。

第一，锁定近因关系。律师发现，王某某虽曾诊断强直性脊柱炎，但该病史并未影响其正常工作和生活，投保前五年内无任何因该病住院或治疗的记录。而本次事故中，王某某因路面湿滑摔倒，后脑勺着地，外力直接作用于颈椎，导致颈椎骨折脱位并损伤颈髓。从医学角度看，摔倒才是导致损害结果的直接、有效、决定性原因，强直性脊柱炎仅是既往病史，与本次伤残结果无必然因果关系。依据保险法上的近因原则，保险公司应当承担赔偿责任。

第二，审查免责条款效力。律师仔细比对保单条款后发现，保险公司并未在投保时向王某某明确说明“既往病史可能导致拒赔”的相关免责内容，投保单上也无王某某本人签字确认。根据保险法第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，未履行该义务的，免责条款不产生效力。

第三，补强证据链条。律师指导王某某家属收集了事发当天的报警记录、120急救记录、医院急诊病历、手术记录及司法鉴定意见书，并申请调取王某某过往五年医保就诊记录，证明其强直性脊柱炎并未产生实际治疗费用，亦未影响劳动能力。同时，律师委托法医学专家出具咨询意见，明确外力摔倒与颈椎骨折脱位之间的直接因果关系。

在预判对方策略时，律师认为保险公司可能申请重新鉴定或主张参与度抗辩。为此，律师提前准备了强直性脊柱炎与颈椎骨折脱位之间无直接病理关联的医学文献，并梳理了同类案件裁判规则，确保在庭审中能够有力回应。

2023年6月，泽良保险拒赔律师代理王某某向南京市雨花台区人民法院提起诉讼，要求保险公司给付意外伤残保险金一百万元。

庭审中，保险公司坚持拒赔立场，主张王某某自身强直性脊柱炎病史导致颈椎稳定性下降，摔倒只是诱因，不应全额赔付。我方律师则从近因原则出发，指出摔倒系外来、突发、非本意的意外事故，是导致三级伤残的直接原因；强直性脊柱炎作为既往病史，既未在投保时被询问，也未对损害结果产生决定性作用。同时，我方强调保险公司未就免责条款尽到明确说明义务，相关条款不应作为拒赔依据。

在法院主持下，双方进入调解程序。律师结合案件证据和诉讼风险，向王某某家属详细分析了调解与判决的利弊。考虑到诉讼周期较长，且王某某急需康复费用，家属最终同意在合理范围内接受调解。经过多轮协商，保险公司同意按八五折比例赔付，一次性支付保险金六十八万元。

2023年8月，双方签订调解协议，保险公司在约定期限内将六十八万元保险金支付至王某某账户。至此，这起意外险拒赔纠纷得以圆满解决。

拿到赔偿款后，王某某的妻子张某某感慨道：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我们真的不知道还能不能撑下去。这笔钱不仅是救命钱，更让我们相信，法律会站在有理的一方。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，并获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。

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