在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议焦点莫过于「未如实告知」。投保人在投保时是否就既往病史履行了如实告知义务，往往直接决定保险公司能否以此为由拒赔。然而，健康告知的边界在哪里？投保人的告知义务是否被无限放大？保险公司的询问方式是否尽到了明确说明义务？这些问题，常常成为被保险人与保险公司对簿公堂的关键。

根据《保险法》第十六条，投保人仅在保险人询问的范围内负有如实告知义务，且保险人解除合同的权利受到两年不可抗辩条款的限制。本案中，北京市一位投保人因罹患肺癌申请重疾险理赔，保险公司以「投保当天存在就诊记录、带病投保」为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的询问范围、投保当天就诊记录的性质以及不可抗辩条款的适用展开论证，最终帮助当事人获赔七十九万元保险金。

一、案情还原

当事人李某，北京市某企业职员，四十余岁。2019年，李某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元。投保时，保险公司通过电子投保单询问了若干健康事项，李某均按询问内容进行了回答。

2022年初，李某因持续咳嗽前往医院检查，不幸被确诊为肺癌。经过一段时间的治疗，李某向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复却让她措手不及——拒赔。

保险公司的理由是：李某在投保当天曾有过一次门诊就诊记录，该记录显示其存在肺部相关症状，但李某在投保时未如实告知该病史，属于「带病投保」，因此拒绝赔付并解除合同。

李某感到十分委屈。她回忆，投保当天的就诊是因为轻微的感冒咳嗽，当时医生并未诊断出任何严重疾病，自己也从未想过这与肺癌有关。面对保险公司的拒赔通知，她一度不知道该怎么办。

在朋友的推荐下，李某找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。

二、争议焦点

保险公司主张：李某在投保当天存在就诊记录，该记录涉及肺部症状，但投保时未在健康告知中体现，构成未如实告知，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率，因此有权解除合同并拒赔。

李某的真实感受是：投保当天的就诊只是普通感冒，医生也未提示任何严重问题，自己并非故意隐瞒，更不存在「带病投保」的恶意。

核心法律争议在于：投保当天的就诊记录是否构成保险法意义上的「未如实告知」？保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付？

三、法律分析与策略

泽良保险拒赔律师在接受委托后，迅速梳理了案件材料，并制定了详细的办案策略。

关键突破点一：健康告知的询问范围有限，投保人仅在询问范围内承担告知义务。

律师发现，保险公司在电子投保单中关于肺部疾病的询问事项，仅涉及「是否曾患有肺结核、肺气肿、肺癌等疾病」，并未询问「近期是否有感冒、咳嗽等呼吸道症状」。李某投保当天的就诊记录显示为急性上呼吸道感染，医生并未诊断任何肺部严重疾病。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未询问的事项，投保人无需主动告知。

关键突破点二：投保当天就诊记录与肺癌确诊之间不存在直接因果关系，不构成「带病投保」。

律师进一步指出，投保当天的就诊记录仅显示感冒症状，与两年后确诊的肺癌之间没有医学上的直接因果关系。保险公司将一次普通感冒就诊等同于「带病投保」，是对健康告知义务的扩大解释，缺乏事实和医学依据。为此，律师咨询了医学专家，取得了专业意见，证明感冒症状与肺癌之间不存在必然联系。

关键突破点三：保险合同成立已超过两年，不可抗辩条款应当适用。

律师注意到，从合同成立到保险公司作出拒赔通知，时间已经超过两年。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，保险合同成立于2019年，保险事故发生于2022年，保险公司在合同成立两年后才主张解除合同，已超过法定解除权行使期限。

在证据策略方面，律师指导李某收集了投保当天的完整门诊病历、检查报告、缴费记录等材料，固定了就诊性质为普通感冒的事实。同时，调取了投保时的电子投保单及健康告知页面，证明保险公司未就呼吸道症状进行询问。此外，律师还申请了医学专家出具意见，补强了感冒与肺癌无直接关联的论证。

在诉讼预判方面，律师预判保险公司可能以「投保当天就诊记录未告知」为由坚持拒赔，并可能主张李某存在主观故意。为此，律师提前准备了不可抗辩条款的适用意见，并强调了保险公司在询问方式上的瑕疵。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向北京市某法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金八十万元及相应利息。

四、办案过程与结果

庭审中，双方围绕健康告知义务的范围和不可抗辩条款的适用展开了激烈交锋。

保险公司主张：李某投保当天的就诊记录显示其存在肺部症状，但投保时未告知，属于未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。

我方回应：投保当天的就诊记录仅为急性上呼吸道感染，医生未诊断任何肺部严重疾病，且保险公司在健康告知中并未询问呼吸道症状，李某不存在未如实告知的情形。更重要的是，保险合同成立已超过两年，根据《保险法》第十六条第三款，保险公司不得解除合同，应当承担赔付责任。

法院经审理认为：保险公司在健康告知中未就呼吸道症状进行询问，李某对此不负告知义务；投保当天的就诊记录与肺癌确诊之间无直接因果关系，不构成带病投保；且合同成立已超过两年，保险公司主张解除合同不符合法律规定。

最终，法院判决保险公司向李某支付重大疾病保险金七十九万元。

拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信法律是公正的。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线：0592-5973521。