意外险理赔中，保险公司以「既往症」为由拒赔，是许多投保人遇到的共同困境。当被保险人因突发癫痫摔倒致残，保险公司却称癫痫属于投保前已存在的疾病、由此引发的事故不属于意外，投保人往往陷入有理说不清的境地。这类争议的核心在于：突发疾病导致的外来伤害，究竟算不算意外险合同约定的「外来的、突发的、非本意的、非疾病的」事故？

保险法明确规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，龙岩一名工人因癫痫发作从高处摔落致三级伤残，保险公司以既往症为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过近因原则与免责条款提示说明义务双重突破，最终助力获赔六十八万元。

当事人王某某，龙岩市某企业职工，从事设备维护工作。2022年，所在企业为员工投保了团体意外险，保额八十万元。2023年5月的一天，王某某在厂区作业时突然癫痫发作，身体失控从约两米高的检修平台摔落，头部着地，当场昏迷。工友紧急将其送医，经诊断，王某某颅脑严重损伤，后经司法鉴定构成三级伤残，需长期护理。

事故发生后，王某某家属向保险公司申请理赔。保险公司调取病历后发现，王某某在投保前两年曾有癫痫就诊记录，随即出具拒赔通知书，理由是：癫痫属于投保前已存在的既往症，本次事故系疾病发作所致，不属于意外伤害保险责任范围；且投保时未如实告知健康状况，公司有权解除合同并拒赔。

王某某家属难以接受这一结果。在他们看来，王某某虽然有过癫痫病史，但一直服药控制，从未影响正常工作；这次从平台摔下来是实实在在的意外，怎么能因为以前看过病就一分不赔？家属多次与保险公司交涉无果，一度感到走投无路。后经朋友介绍，家属找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。

本案的核心法律争议在于：被保险人因癫痫发作从高处摔落受伤，该伤害是否属于意外险合同约定的「外来的、突发的、非本意的、非疾病的」意外伤害？保险公司以既往症及未如实告知为由拒赔，能否成立？

泽良保险拒赔律师介入后，迅速梳理出三个关键突破点。

第一，从近因原则入手，论证摔落才是导致伤残的直接原因。律师指出，癫痫发作只是诱因，王某某伤残的直接原因是高空坠落造成的颅脑损伤，这一伤害是外来的、突发的、非本意的，完全符合意外伤害的定义。保险条款不能将「疾病诱发」与「疾病本身导致」混为一谈。

第二，审查免责条款的提示说明义务。律师发现，保险合同中关于既往症免责的条款并未以显著方式提示，保险公司也无法证明投保时已就该条款向投保人作出明确说明。根据保险法第十七条，未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。

第三，针对未如实告知的抗辩，律师调取了投保材料，发现投保单上健康告知栏由企业统一勾选，并未就癫痫病史单独询问，王某某本人也未参与投保过程，保险公司主张的未如实告知缺乏事实基础。

在证据策略上，律师指导家属收集了完整的住院病历、手术记录、司法鉴定意见书，并申请调取投保时的全部材料。同时，律师委托医学专家出具意见，说明癫痫发作与高空摔落之间的因果关系，以及摔落对伤残结果的直接作用力。

诉讼预判方面，律师判断保险公司可能坚持「疾病参与度」抗辩，主张按比例赔付。为此，律师提前准备了近因原则的类案判例，并针对参与度问题准备了反驳意见，强调意外险不应按疾病参与度打折赔付。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向法院提起诉讼，请求保险公司全额支付保险金。

庭审中，双方围绕近因和免责条款展开激烈交锋。保险公司主张，王某某的伤残是癫痫发作与摔落共同作用的结果，疾病是根本原因，应按参与度比例赔付。我方回应：意外险合同并未约定按参与度赔付，且摔落是造成颅脑损伤的独立、直接原因，属于保险责任范围。法院经审理认为，王某某的伤残系高空摔落直接导致，该事故符合意外伤害的构成要件；保险公司未能证明就既往症免责条款尽到提示说明义务，该条款不产生效力。最终，法院判决保险公司支付保险金六十八万元。

王某某家属在收到判决后说：「如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。这笔钱让他后续的护理有了着落，也让我们重新相信法律。」

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360余人，累计办理保险纠纷胜案15000余件，以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件。如遇保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521。