医疗险理赔中，保险公司常以“既往症”“未如实告知”等理由拒赔，让许多投保人在患病后陷入维权困境。然而，保险合同的免责条款并非“免死金牌”，保险公司必须对免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。在河北，一位投保人因住院治疗费用被保险公司以“既往症”为由拒赔，泽良保险拒赔律师介入后，成功突破免责条款，助力获赔二十余万元。

2023年，河北石家庄的李某（化名）在某保险公司投保了一份医疗险，保额二十万元。投保时，李某在健康告知中如实填写了过往病史，保险公司也正常承保。然而，2024年，李某因突发急性胰腺炎住院治疗，花费医疗费用共计十八万余元。出院后，李某向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。

保险公司称，李某在投保前曾有“胆囊结石”病史，而此次急性胰腺炎与胆囊结石存在关联，属于“既往症”范畴，依据保险合同中的免责条款，保险公司不承担赔偿责任。李某感到十分委屈，他明明在投保时如实告知了病史，保险公司也正常承保，如今却以“既往症”为由拒赔，这让他难以接受。

无奈之下，李某通过网络了解到泽良律师事务所，并委托泽良保险拒赔律师处理此案。泽良保险拒赔律师接手后，迅速梳理案情，发现本案的核心争议在于：保险合同中的“既往症”免责条款是否有效？保险公司是否就该条款尽到了提示和明确说明义务？

泽良保险拒赔律师分析认为，本案存在三大关键突破点：

第一，保险公司未尽提示说明义务。根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，若未履行，该条款不产生效力。本案中，保险合同中的“既往症”免责条款并未加粗、加黑或使用特殊字体提示，保险公司也未在投保时向李某进行明确说明，因此该条款可能不生效。

第二，“既往症”定义模糊。保险合同对“既往症”的定义为“投保前已存在的疾病或症状”，但李某的胆囊结石与急性胰腺炎是否属于同一疾病或症状，存在争议。医学上，胆囊结石与急性胰腺炎虽有关联，但并非同一疾病，保险公司将其归为“既往症”缺乏依据。

第三，投保人已尽如实告知义务。李某在投保时已如实填写了胆囊结石病史，保险公司在明知该病史的情况下仍承保，说明保险公司认可该风险，如今再以“既往症”拒赔，有违诚信原则。

在证据策略上，泽良保险拒赔律师指导李某收集了以下证据：投保时的健康告知书、保险合同全文、住院病历、诊断证明、医疗费用清单、保险公司的拒赔通知书等。同时，律师还咨询了医学专家，获取了关于胆囊结石与急性胰腺炎关系的专业意见，以支持“非既往症”的主张。

诉讼预判方面，泽良保险拒赔律师预判保险公司可能以“李某既往病史与本次疾病相关”为由抗辩，因此提前准备了相关医学文献和专家意见，并强调保险公司未尽提示说明义务，免责条款不生效。

最终，泽良保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持认为李某的急性胰腺炎属于“既往症”，并援引免责条款拒赔。泽良保险拒赔律师则指出，保险公司未能举证证明其已就免责条款向李某尽到提示和明确说明义务，且李某在投保时已如实告知病史，保险公司应承担赔偿责任。

法院经审理认为，保险公司提交的保险合同仅以普通字体载明免责条款，未作特别提示，且投保时保险公司未就“既往症”条款向李某进行明确说明，故该条款不产生效力。同时，李某的急性胰腺炎与胆囊结石并非同一疾病，保险公司将此次住院费用归为“既往症”缺乏依据。最终，法院判决保险公司支付李某保险金十八万余元。

拿到判决书的那一刻，李某长舒了一口气：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅专业，还一直耐心听我讲完整个经过，让我重新相信法律是公平的。”

泽良律师事务所专攻全国保险拒赔，拥有专业的保险律师团队，办理保险纠纷胜案15000余件，多次荣登CCTV《法律讲堂》。如果您也遇到保险拒赔问题，可拨打咨询热线0592-5973521，泽良律师将为您提供专业帮助。