意外险理赔中，保险公司以“既往症免责”为由拒赔，是投保人面临的最常见争议之一。当被保险人因癫痫发作导致溺水身故，保险公司往往主张癫痫属于投保前已存在的疾病，进而拒绝赔付意外身故保险金。这类争议的核心在于：既往症条款的适用范围如何界定？癫痫发作与溺水身故之间，究竟哪一环节才是法律上的近因？

保险法上的近因原则，是判断保险责任是否成立的关键标尺——只有当承保风险是导致损失的最直接、最有效原因时，保险公司才应承担赔付责任。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一原则，在厦门市办理的一起意外险癫痫发作溺水身故拒赔案中，突破了保险公司“既往症免责”与“死因不明”的双重抗辩，最终帮助家属获赔六十八万元保险金。

一、案情经过

当事人李某，厦门市某企业职员，平时工作稳定，家庭生活平静。2023年春季，李某通过线上渠道投保了一份意外伤害保险，保险金额为八十万元，保险期间一年。投保时，李某在健康告知页面中，对“是否患有癫痫、脑部疾病”等询问项均勾选了“否”。

2023年秋季的一个周末下午，李某独自前往厦门市郊一处水库附近垂钓。据同行钓友王某某回忆，当天李某精神状态正常，未提及身体不适。下午三时许，王某某发现李某不在钓位，四处寻找后，在水库浅水区发现李某俯卧水中，经紧急施救并送医，李某已无生命体征。公安机关出具死亡证明，载明死亡原因为“溺水致窒息死亡”。

李某家属处理完后事后，向保险公司申请意外身故保险金。保险公司调查发现，李某曾于投保前两年在当地医院就诊，病历记载“疑似癫痫，建议进一步检查”，但李某未进行系统治疗。保险公司据此出具拒赔通知书，主张李某投保时未如实告知既往病史，且癫痫发作属于疾病范畴，不属于意外伤害保险责任范围。

二、争议焦点

保险公司的拒赔理由主要有两点：第一，李某投保时隐瞒了癫痫病史，违反如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒赔；第二，李某的死亡原因是癫痫发作导致溺水，癫痫属于疾病，不符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四要素，因此不属于保险责任。

家属对此难以接受。李某的妻子张某甲说：“他平时好好的，就是偶尔头晕，从来没确诊过癫痫，怎么人没了还要被说成骗保？”家属认为，李某的死亡证明明确写着溺水，溺水就是意外，保险公司不应以未确诊的“疑似”病史推卸责任。

经朋友介绍，家属找到泽良律师事务所保险拒赔律师。在初步查阅保单、病历和死亡证明后，律师认为本案的关键在于：癫痫是否构成保险法意义上的“既往症”，以及溺水与癫痫之间是否存在法律上的因果关系。

三、法律分析与策略

泽良保险拒赔律师团队接手案件后，从三个层面展开突破。

第一，关于如实告知义务的履行边界。律师调取了李某投保时的健康告知页面截图和操作记录，发现保险公司询问的是“是否患有癫痫”，而非“是否有疑似癫痫症状”。李某从未被确诊为癫痫，仅有一次“疑似”就诊记录，且未进行任何治疗，不属于投保人应当主动告知的“明知”事项。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，且以投保人明知为限。保险公司不能以“疑似”病历倒推投保人存在故意隐瞒。

第二，关于近因原则的适用。律师指出，死亡证明和公安机关调查结论均明确死因为“溺水致窒息死亡”，溺水是导致死亡的直接原因。即使李某存在癫痫发作的可能，癫痫发作也只是导致其落水的条件之一，而非死亡的近因。根据近因原则，保险责任成立与否取决于承保风险是否是损失发生的最近原因。溺水属于意外伤害保险的承保范围，保险公司应当赔付。

第三，关于既往症条款的解释。律师发现，保险合同中关于“既往症”的定义为“投保前已确诊的疾病”，而李某的“疑似癫痫”并未确诊。根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司将“疑似”扩大解释为“既往症”，缺乏合同依据。

在证据策略上，律师指导家属收集了李某生前的体检报告、工作考勤记录、同事证言，证明李某投保前身体状况良好，能够正常工作和生活。同时，律师申请调取了李某的就诊病历原件，确认病历中仅有“疑似”二字，无确诊结论，也无用药记录。此外，律师还委托医学专家出具意见，说明癫痫发作导致溺水属于偶发事件，溺水本身即为独立意外事故。

诉讼预判方面，律师判断保险公司可能申请对李某的死因进行重新鉴定，或主张癫痫发作是死亡的“主力原因”。为此，律师提前准备了公安机关的现场勘验记录、同行钓友的证言以及水库周边的监控视频，以固定李某落水时无他人加害、无自杀倾向的事实。

最终，律师代理家属向厦门市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付意外身故保险金八十万元及相应利息。

四、办案结果

庭审中，保险公司坚持拒赔，并提交了李某投保前的门诊病历，主张李某带病投保。泽良律师当庭回应：病历记载为“疑似癫痫，建议进一步检查”，并非确诊，且李某此后两年未再就诊，说明其并不知晓自己患有癫痫。同时，律师强调，死亡证明载明死因为溺水，溺水是独立于疾病的意外事件，符合意外险理赔条件。

法院经审理认为，保险公司未能举证证明李某在投保时已知晓自己患有癫痫，其以未如实告知为由拒赔，依据不足。关于近因问题，法院采纳了律师的观点，认定溺水是导致李某死亡的直接原因，属于意外伤害保险责任范围。保险公司关于癫痫发作导致溺水的抗辩，不能否定溺水作为近因的独立性。

最终，法院判决保险公司向李某家属支付保险金六十八万元。双方均未上诉，判决生效。

五、结尾

拿到判决书后，李某的妻子张某甲说：“老李走了以后，我感觉天都塌了。保险公司说他不诚实，我真的很委屈。谢谢泽良律师事务所的律师，帮我们把事情查清楚，也让他走得安心。”

泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件，覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等业务领域。

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