当保险公司以药品“超出适应症范围”为由拒赔时，投保人往往陷入两难——一边是主治医生推荐的救命方案，一边是保险公司的冰冷条款。然而，药品说明书并非判断治疗必要性的唯一标准。《健康保险管理办法》第二十二条强调，保险公司不得以“不符合药品目录”为由拒赔合理且必要的医疗费用。泽良律所在漳州市代理的一起胃癌理赔案中，面对保险公司以“适应症不符”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得28万元保险金。

案情描述

老邱，59岁，福建漳州龙海人，退休教师。两年前投保了一份百万医疗险。2025年5月，老邱因上腹不适就医，胃镜取活检确诊为胃腺癌，免疫组化示PD-L1高表达。主治医生制定了化疗联合免疫治疗（帕博利珠单抗）的方案。老邱家属自费购买免疫药物累计花费28万元，后向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔理由与争议焦点

一个月后，老邱收到《理赔决定通知书》：“经审核，'帕博利珠单抗'在胃癌一线治疗中的使用超出了国家药监部门批准的适应症范围，属于适应症不符，我司不予赔付。”老邱的女儿急得掉眼泪——明明是最新指南推荐的方案，保险就是不赔。经病友群推荐，老邱家联系了泽良律师事务所。

泽良律所的法律分析与维权策略

泽良律师接案后明确指出：1. 依据《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得以药品不在目录内或超出适应症范围为由拒赔合理且必要的医疗费用。帕博利珠单抗在PD-L1高表达胃癌中的疗效已获多项国际临床研究证实，NCCN和CSCO指南均有推荐。2. 依据《保险法》第十九条，以适应症限缩理赔范围实质上是利用格式条款不合理免除自身责任。3. 证据链构建方向：主治医生的治疗方案说明和医嘱、免疫组化报告（显示PD-L1高表达）、NCCN/CSCO指南中相关推荐页面、购药发票、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队长期深耕漳州地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。基于上述分析，泽良律师代理老邱向当地法院提起了诉讼。

案件结果

在泽良律师的代理下，经诉讼程序，本案的焦点集中在药品适应症限制条款的效力与临床指南的法律地位。泽良律师向保险公司提交了NCCN和CSCO两大权威指南中关于帕博利珠单抗用于PD-L1高表达胃癌一线治疗的推荐意见，以及老邱的免疫组化报告和主治医生的治疗方案说明，形成了完整的医学必要性证据链。同时援引《健康保险管理办法》第二十二条，论证保险公司不得以药品说明书适应症范围为由拒赔经权威指南推荐的治疗方案。在法律依据和医学证据的双重推进下，保险公司最终向老邱支付了免疫治疗费用28万元。拿到赔款那天，老邱的女儿说：“一年交几千块保费，真到用的时候，保险公司说这不赔那不赔。”

泽良（漳州）律师事务所

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