意外险理赔中，保险公司常以「既往症」「疾病发作」为由拒赔，认为事故系自身疾病所致，不属于意外伤害。这类争议的核心在于：当疾病与外来因素共同作用导致损害时，保险责任究竟该如何认定？泉州就发生了这样一起案件。

保险法上的近因原则告诉我们，造成损失最直接、最有效、起决定作用的原因才是认定保险责任的关键。泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一原则，帮助一位因癫痫发作溺水身故的当事人家庭，突破了保险公司「既往症免赔」的抗辩，最终获赔五十八万元。

李某，泉州人，四十余岁，从事个体经营。多年前曾因癫痫就诊，但经过规律服药，已多年未发作，日常生活与工作均正常。2023年初，李某通过线上渠道投保了一份意外险，保额五十万元，附加意外身故双倍赔付责任。投保时，健康告知页面仅询问「是否患有癫痫等神经系统疾病」，李某认为自己多年未发作，便勾选了「否」。

2023年夏天的一个傍晚，李某与朋友在泉州某水库附近聚餐。饭后，李某独自到水库边散步。不久后，同行朋友发现李某不见踪影，四处寻找，最终在水库边发现其衣物和手机。经搜救，李某被找到时已无生命体征。公安机关出具死亡证明，载明死亡原因为「溺水窒息死亡」，并注明「生前有癫痫病史，不排除癫痫发作导致溺水」。

事故发生后，李某家属向保险公司申请理赔。保险公司调查后出具《拒赔通知书》，认为李某投保时未如实告知癫痫病史，且死亡原因系癫痫发作导致，属于疾病范畴，不属于意外伤害，同时以「既往症」为由拒绝赔付。

家属感到十分委屈：李某虽然有过癫痫病史，但多年未发作，投保时并非故意隐瞒；而且死亡直接原因是溺水，怎么就不算意外？面对保险公司的拒赔，家属一度不知所措。经朋友介绍，他们找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。

本案的核心法律争议在于：李某的死亡是否属于意外险承保的「意外伤害」？保险公司能否以「既往症」和「未如实告知」为由拒赔？

泽良保险拒赔律师介入后，迅速梳理了案件材料，发现三个关键突破口。

第一，死因认定问题。公安机关出具的死亡证明明确载明「溺水窒息死亡」，癫痫仅为「不排除」的诱因，并非直接死因。根据近因原则，溺水才是导致死亡的直接、有效原因，属于外来的、突发的、非本意的意外事故。

第二，健康告知义务的边界。投保时健康告知仅询问「是否患有癫痫」，李某因多年未发作而勾选「否」，是否构成「未如实告知」？律师认为，保险法第十六条规定的如实告知义务，限于保险人询问的范围和内容。李某的癫痫已多年未发作，且投保时保险人并未要求其提供具体病史或进行体检，不能简单认定为故意隐瞒。

第三，既往症条款的适用。保险公司援引的「既往症」免责条款，属于免除保险人责任的条款。根据保险法第十七条，保险人须对该条款作出提示和明确说明，否则不产生效力。本案中，保险公司未能证明其已就「既往症」的具体含义和法律后果向李某作出明确说明。

在证据策略上，律师指导家属收集了李某生前的门诊病历、服药记录，证明其癫痫已多年未发作；调取了公安机关的死亡证明和询问笔录，固定了溺水死亡的直接原因；同时，律师还申请调取了投保时的健康告知页面截图，证明保险公司询问内容有限，且未对「既往症」条款进行明确说明。

律师预判，保险公司可能会坚持「癫痫发作导致溺水」的因果关系，并主张李某未如实告知。为此，律师提前准备了医学专家意见，说明癫痫患者在水边活动时，即使发作，溺水仍是独立的外来因素，不能将死亡简单归因于疾病。同时，律师还准备了类似案例的裁判文书，证明司法实践中对「疾病与意外共同作用」的案件，通常倾向于保护被保险人利益。

在诉讼过程中，双方围绕死因和告知义务展开了激烈交锋。保险公司主张，李某的死亡是癫痫发作的结果，属于疾病范畴，且投保时未告知病史，构成重大过失。律师回应：死亡证明已明确溺水窒息死亡，癫痫只是可能的诱因，不能否定溺水作为直接死因的意外属性；健康告知中，保险公司仅笼统询问，未要求具体说明，且李某多年未发作，不存在故意隐瞒。

法院经审理认为，根据公安机关出具的死亡证明，李某系溺水死亡，该事件具有突发性和非本意性，符合意外伤害的特征。保险公司虽主张癫痫发作导致溺水，但未能提供充分证据证明癫痫是导致死亡的直接原因。关于如实告知，法院认为保险公司在投保时仅询问「是否患有癫痫」，未进一步询问发作频率和治疗情况，李某基于多年未发作的认知勾选「否」，不构成故意或重大过失未告知。关于既往症条款，保险公司未能证明其已履行明确说明义务，该条款不产生效力。

最终，法院判决保险公司向李某家属支付意外身故保险金及附加双倍赔付共计五十八万元。

拿到判决书的那一刻，李某的家属说：「如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我们真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅让我们感受到了法律的公平，也让我们对未来的生活多了一份安心。」

泽良律师事务所，专攻全国保险拒赔，协作团队人数360+，办理保险纠纷胜案15000余件，以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件。如遇保险拒赔，可拨打咨询热线：0592-5973521。