在重疾险理赔纠纷中，最常见的争议之一，就是保险公司以投保人「未如实告知既往病史」为由拒绝赔付。尤其是癫痫这类神经系统疾病，保险公司往往认为投保时已存在就诊记录，便属于「带病投保」，从而主张解除合同、拒付保险金。但这类拒赔是否合法，关键要看保险公司是否就健康告知事项尽到了明确说明义务，以及未告知的内容是否足以影响承保决定。

保险法第十六条确立的「询问告知主义」原则，是处理此类纠纷的核心依据：投保人只需对保险人询问的事项如实回答，保险人未询问的，投保人没有主动告知义务。近日，广东地区一位被保险人因癫痫相关重大疾病申请理赔遭拒，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破「带病投保」抗辩，最终助力获赔八十六万元保险金。

【案情还原】

当事人王某某，广东某市居民，从事普通职员工作。2020年前后，王某某在当地一家医院被诊断为癫痫，经过一段时间治疗后病情稳定，日常工作生活未受明显影响。2021年，王某某通过保险代理人推荐，投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，附加特定疾病保障。投保时，代理人仅口头询问了「有没有住过院、有没有得过大病」，王某某自述曾因癫痫就诊，代理人表示「小毛病不影响」，未再要求其填写详细病史，也未就健康告知问卷逐项进行说明。

2023年，王某某因突发意识障碍伴抽搐加重入院，经检查诊断为癫痫继发脑部病变，需长期治疗并接受手术。此后，王某某向保险公司提交理赔申请，要求支付重大疾病保险金。

保险公司调取王某某的医保就诊记录后，发现其在投保前已有癫痫就诊史，随即以「投保时未如实告知既往病史，属于带病投保」为由，出具《拒赔通知书》，并主张解除保险合同、不退还保费。

王某某感到十分委屈：投保时代理人明明知道他有癫痫病史，还说「不影响」，如今出了事却反过来指责他隐瞒。多次与保险公司沟通无果后，王某某通过朋友介绍找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理维权。

本案的核心法律争议在于：王某某投保前曾因癫痫就诊，是否构成保险法上的「未如实告知」？保险公司能否据此拒绝赔付并解除合同？

【法律分析与策略】

泽良保险拒赔律师接手案件后，围绕「询问告知义务」和「告知范围」两个关键点展开分析。

第一，发现关键问题：保险公司的健康告知问卷并未就癫痫病史进行具体询问。律师调取了投保时的电子投保记录和代理人证言，发现健康告知页面仅笼统询问「是否患有神经系统疾病」，且代理人未逐项向王某某解释。根据保险法第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条，保险人以投保人违反如实告知义务为由主张解除合同的，应当举证证明其就相关事项进行了询问，且投保人的回答足以影响其承保决定。本案中，保险公司未能证明其就癫痫病史进行了明确、具体的询问，王某某不存在故意或重大过失隐瞒。

第二，分析「未告知内容」与保险事故的因果关系。王某某投保前癫痫病情稳定，而本次理赔所涉重大疾病为癫痫继发脑部病变，与投保前的癫痫病史存在一定关联，但保险公司在承保时并未将癫痫作为拒保或加费病种。律师指出，根据《保险法司法解释（二）》第七条，保险人在合同订立时已知投保人未如实告知的事实，仍收取保费的，不得再以该事实为由解除合同。代理人当时已知晓王某某的癫痫就诊情况，仍促成投保并收取保费，保险公司事后以此拒赔，有违诚信原则。

第三，证据策略方面，律师指导王某某收集并固定了以下材料：投保时的电子投保单截图、与代理人的聊天记录、代理人证言、投保前后的门诊病历、本次住院的完整病历及诊断证明、保险公司拒赔通知书等。同时，律师申请调取保险公司健康告知问卷的原始版本，证明其询问内容模糊、未具体列明癫痫。

在诉讼预判上，律师判断保险公司可能主张「王某某故意隐瞒」「癫痫属于既往症免责范围」等。为此，律师提前准备了医学专家意见，说明癫痫病情稳定与本次重疾之间的医学关系，并针对免责条款的提示说明义务进行了充分论证。

最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向广东某市人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金八十万元及利息，并确认保险合同继续有效。

【办案结果】

庭审中，保险公司坚持认为王某某投保前已有癫痫就诊记录，属于未如实告知，且癫痫相关疾病属于既往症，应当免责。

泽良律师回应：第一，保险公司健康告知问卷未就癫痫进行具体询问，王某某不负有主动告知义务；第二，代理人已知晓其病史仍收取保费，保险公司不得再以未告知为由解除合同；第三，保险公司未能证明癫痫病史足以影响其承保决定，也未能证明其就既往症免责条款尽到了提示和明确说明义务。

法院经审理认为，保险公司未能举证证明其就癫痫病史进行了明确询问，亦未证明王某某存在故意或重大过失未告知的情形；且保险代理人在投保时已知晓相关病史，保险公司仍收取保费，现以未如实告知为由拒赔，缺乏事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金八十万元及相应利息，合计八十六万余元，保险合同继续有效。

拿到判决书后，王某某说：「如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们把我没讲清楚的事情一件件理明白了，让我觉得法律还是讲道理的。」

（本文案例中当事人姓名已脱敏，案情根据真实办案思路合理创作。泽良律师事务所系专攻全国保险拒赔的精品律所，如需咨询保险理赔纠纷，可拨打咨询热线：0592-5973521。）